Gesundheit nur für Reiche

Mit dem Jahreswechsel sind die erweiterten Steuergutschriften des sogenannten Affordable Care Act (ACA) ausgelaufen, die Millionen US-Amerikanern bislang deutlich niedrigere Krankenversicherungsbeiträge ermöglicht haben. Für viele Betroffene bedeutet das nun spürbar steigende Gesundheitskosten, obwohl die Debatte um eine mögliche Verlängerung der Subventionen monatelang die politische Agenda bestimmte.

Die Demokraten machten die auslaufenden Steuergutschriften zum zentralen Streitpunkt eines 43tägigen, historischen Government Shutdowns. Auch einige Republikaner wie Marjorie Taylor Greene warnten vor den Folgen und drängten auf eine Lösung, nicht zuletzt mit Blick auf die Kongresswahlen 2026. Präsident Donald Trump brachte zeitweise einen Kompromissvorschlag ein, zog ihn jedoch nach heftiger Kritik aus dem konservativen Lager zurück. Schließlich unterstützten acht demokratische Senatoren die Republikaner beim Ende des Shutdowns im Austausch für die unverbindliche Zusage einer späteren Abstimmung über die Subventionen. Wie erwartet scheiterte diese erneute Abstimmung, so dass die Steuergutschriften nun ausliefen.

Zwar könnte eine für Januar geplante Abstimmung im Repräsentantenhaus noch eine weitere Gelegenheit bieten, die Subventionen rückwirkend zu verlängern, doch ist ihr Erfolg ungewiss. Selbst im Falle einer Verlängerung müssen viele Versicherte langfristig mit höheren Kosten rechnen, da die Krankenversicherer bei der Festlegung der Prämien für 2026 bereits zu Jahresbeginn das mögliche Auslaufen der Subventionen einkalkuliert haben.

Betroffen sind Menschen ohne Versicherung über ihre Arbeitsstelle und ohne Anspruch auf staatliche Programme wie Medicare, das vor allem ältere Menschen ab 65 absichert, oder Medicaid, das einkommensschwachen Haushalten Gesundheitsleistungen bietet. Da es in den USA keine allgemeine Gesundheitsversorgung gibt, müssen sie ihre Versicherung selbst auf dem privaten Markt abschließen. Für sie senkt der Affordable Care Act, auch bekannt als »Obamacare«, die oft horrenden Kosten zumindest teilweise.

Das 2010 eingeführte Gesetz erweiterte den Zugang zu Krankenversicherungen, indem es Subventionen in Form von Steuergutschriften zur Senkung der monatlichen Beiträge bereitstellt und neue Regeln für private Versicherer festlegt. Vorerkrankungen wie Diabetes dürfen nicht mehr als Ablehnungsgrund dienen, und die Kosten sind gedeckelt. Versicherungen können über bundesstaatliche virtuelle Marktplätze erworben werden, die die Kaufkraft der einzelnen bündeln – eine Idee, die ursprünglich von der konservativen Heritage Foundation stammt. So erhielten viele erstmals eine Krankenversicherung, während die Versicherungsbranche Millionen neuer Kunden gewann, die weiterhin hohe Beiträge zahlten, und andere wegen der Kosten ausgeschlossen blieben. Bis zur Covid-19-Pandemie profitierten nur Haushalte mit besonders geringem Einkommen, während Mittelverdiener oft noch hohe Prämien zahlten.

2021 führten die Demokraten erweiterte Steuergutschriften ein, wodurch die Subventionen erstmals auf einkommensstärkere Haushalte ausgeweitet wurden und die Prämien typischer Versicherungspläne auf 8,5 Prozent des Haushaltseinkommens gedeckelt wurden. Seitdem stieg die Zahl der ACA-Versicherten von etwa elf Millionen im Jahr 2020 auf 24 Millionen im Jahr 2025.

Dies droht sich nun wieder zu ändern. Einer Analyse der Kaiser Family Foundation zufolge werden die jährlichen Selbstbeteiligungen im neuen Jahr um durchschnittlich 1.016 US-Dollar zunehmen, ein Anstieg von rund 114 Prozent. Dies dürfte viele der ACA-Versicherten, insbesondere jüngere und gesündere US-Amerikaner, dazu veranlassen, ganz auf eine Krankenversicherung zu verzichten. Langfristig droht dadurch eine Negativspirale. Wenn vor allem ältere und kränkere Versicherte im System verbleiben, steigen die durchschnittlichen Kosten weiter, was das Programm insgesamt teurer und instabiler macht – eine alternative Strategie, das Programm schrittweise auszuhöhlen, nachdem direkte republikanische Versuche, es abzuschaffen oder zu ersetzen, über Jahre hinweg wiederholt gescheitert waren.