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Aus: Ausgabe vom 28.12.2022, Seite 12 / Thema
Gesundheitsversorgung

Lauterbachs »Revolution«

Das Gutachten der Regierungskommission zur Reform der Krankenhausversorgung verspricht keinen Ausstieg aus dem bestehenden profitorientierten System
Von Suitbert Cechura
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Seit langem ein Ort des Grauens. Die deutschen Krankenhäuser sind auf maximalen Profit auf Kosten von Patienten und Angestellten getrimmte Anstalten. Daran wird auch die angepeilte Reform nichts ändern

Die Regierungskommission für eine moderne, bedarfsgerechte Krankenhausversorgung hat ihr Gutachten vorgelegt und damit eine lebhafte Reaktion in der Öffentlichkeit ausgelöst. »Nicht weniger als eine ›Revolution‹ hat Karl Lauterbach für Deutschlands Kliniken angekündigt«, so die Süddeutsche Zeitung (7.12.2022), die auf ihrer Titelseite vorschnell den »Abschied von der Fallpauschale« versprach. In der Kritik am bisherigen System der Krankenhausfinanzierung, an dem seinerzeit unter »Rot-Grün« auch der jetzige Gesundheitsminister mitgewirkt hat, sind sich seltsamerweise alle einig. Es habe zuviel Masse statt Klasse, Überversorgung wie Unterversorgung produziert. Stellt sich nur die Frage, wie es dazu kommen konnte.

Wenn jetzt der Personalmangel in Krankenhäusern beklagt wird, die fehlenden Betten für Kinder, die Überlastung der Rettungssanitäter, die ihre Patienten nicht loswerden, oder die zahlreichen Gelenkoperationen, Herzkatheteruntersuchungen etc., dann ist die Ursache schnell ausgemacht: Es sind die Fallpauschalen. Dabei waren sie noch vor Jahren von »Rot-Grün« als die Lösung des Problems der ständig steigenden Krankenhauskosten angepriesen worden. Die Pauschalen lösten 2003 die Finanzierung nach dem Kostenerstattungsprinzip ab, das keineswegs ein Selbstläufer für die Krankenhäuser war, auch hier war in den Finanzierungsverhandlungen auf die sparsame und wirtschaftliche Verwendung der Mittel gedrungen worden.

Begrenzung der Kosten

Damit ist schon der grundlegende Widerstreit nicht nur in der Krankenhausfinanzierung, sondern im gesamten Gesundheitswesen angesprochen: Die medizinische Versorgung gilt hierzulande, wo sich alles um das Wirtschaftswachstum, also um die Vermehrung von Geld oder Kapital, dreht, als eine Last. Diese Last hat der Gesetzgeber, was die Massen betrifft, zu Lohn(neben)kosten gemacht, die sich »Arbeitgeber« und »Arbeitnehmer« teilen. Eine Last stellen die Aufwendungen für Gesundheit auch für den Bundeshaushalt dar, schließlich sind mit den Kassenbeiträgen der Lohnabhängigen nicht alle Kosten abgedeckt.

Gestrichen werden kann dieser Kostenfaktor allerdings nicht. Die Gesunderhaltung der Bürger ist notwendig, denn sie werden ge- und verbraucht. Zunächst in den verschiedenen Funktionen als Arbeitskraft, Staatsdiener oder etwa als Mütter, die den Nachwuchs der Nation sicherstellen. Verbraucht werden sie durch die Belastungen im Arbeitsleben, durch verschmutzte Atemluft, durch die mit Giften belasteten Lebensmittel etc., was sich alles in den Statistiken zu den Zivilisationskrankheiten nachlesen lässt. Also braucht es für das Funktionieren dieser Gesellschaft ein leistungsstarkes Gesundheitssystem, das eben wie alles Geld kostet.

Die Fallpauschalen sollten diese Kosten begrenzen, indem die Krankenhäuser für jeden behandelten Fall einen Pauschalbetrag erhalten. Der orientierte sich zunächst an den anfallenden klinischen Kosten für die Behandlung unterschiedlicher Krankheitsfälle. Daraus wurden dann Durchschnittswerte ermittelt und schließlich die Pauschalen berechnet. Damit war klar, dass ein Teil der als Wirtschaftsunternehmen ins Visier genommenen Häuser rote Zahlen schreiben würde, andere aber Gewinne erwirtschaften würden. Die Krankenhäuser sollten angeregt werden, aus eigenem Interesse am Gewinn die Kosten zu senken. Dass dieses Interesse im Gegensatz zu einer umfassenden Gesundheitsversorgung steht, war den Gesetzgebern durchaus bewusst; mit Haftungsregelungen wollten sie verhindern, dass es zu »blutigen Entlassungen« kommt, also zu raschen Entlassungen, um die Zahl der Behandlungen und damit die Einnahmen zu steigern.

Man kann die Fallpauschalen durchaus als Erfolg betrachten – sie führten tatsächlich zu dem, was die Politik mit ihnen angestrebt hatte. Viele Krankenhäuser wurden dichtgemacht, im Zeitraum von 2010 bis 2020 etwa mehr als 160, und fast 15.000 Betten abgebaut.¹ Die neue Bezahlung führte zu einer radikalen Kostensenkung in den Krankenhäusern, deren Hauptkostenbestandteil die Löhne sind. Bereiche wie Reinigung der Stationen, die Krankenhausküchen oder -wäschereien wurden outgesourct und damit aus den Tarifen des öffentlichen Dienstes herausgelöst und in den Billiglohnsektor verschoben. Bei den Pflegekräften wurde in einem Maße gespart, dass die Kliniken – mit Mangelernährung, Wundliegen etc. – zu einem gefährlichen Ort für Patienten wurden. Daher wurden die Pflegekosten als Reform der Reform aus dem Fallpauschalensystem herausgenommen und zu einem eigenen Budget umgewandelt, um den Pflegebetrieb einigermaßen sicherzustellen. Seitdem wird mit den Krankenhäusern über die Kosten für die Pflege einzeln verhandelt, wobei ein Streitpunkt darin besteht, welche Leistungen hier dazugehören und welche nicht. Gegenstand der Verhandlungen ist auch, welche Tätigkeiten durch qualifizierte Kräfte zu erbringen sind und welche durch billige Hilfskräfte geleistet werden können. Das hat den Pflegeberuf verändert; qualifizierte Pflegekräfte haben nun vermehrt die Aufgabe, Hilfskräfte anzuleiten und zu beaufsichtigen, wodurch sich ihre eigene begrenzte Tätigkeit stärker auf fachliche Aufgaben konzentriert. In der Folge findet sich auf den Stationen viel Hilfspersonal, was die Versorgung der Patienten nicht unbedingt verbessert.

Das alles hat den Konzentrationsprozess vorangetrieben. Krankenhausträger haben sich zu Ketten zusammengeschlossen, die ihre Wirtschaftsmacht gegenüber Lieferanten geltend machen und durch Zusammenlegung von Behandlungsbereichen den Forderungen nach Spezialisierung nachkommen. Private Anbieter haben Krankenhäuser als lukrative Geldanlage entdeckt. Alle Häuser haben ihre Geschäftsgelegenheiten genutzt: zum Beispiel – da sich die einzelnen Fälle unterschiedlich rechnen – wenig lukrative Bereiche wie Kinderabteilungen geschlossen und andere, in denen leicht Geld zu verdienen ist, ausgebaut. Diese Entwicklungen gehören genauso zu dieser Planungsweise wie die angestrebten Kosteneinsparungen. Das wird aber nun als eine Fehlentwicklung beklagt, obgleich es Resultat dieser Form der Krankenhausplanung ist. Schließlich sind die Häuser ja gefordert, als Wirtschaftsunternehmen zu kalkulieren, was sie entsprechend den staatlichen Vorgaben getan haben.

Behebung der Mängel

Gesundheitsminister Lauterbach übt sich angesichts der Lage in Selbstkritik: »Wir haben die Ökonomie zu weit getrieben. Die Medizin wird wieder in den Vordergrund der Behandlungen gerückt und folgt nicht mehr der Ökonomie« (SZ, 7.12.2022). Womit nochmals klargestellt ist, dass Forderungen nach Wirtschaftlichkeit und nach einer rationalen medizinischen Versorgung nicht zusammenpassen. Dennoch hält der Minister an beiden Kriterien fest, will nur zu einer anderen Gewichtung kommen und die Anreize für die Krankenhausunternehmen neu setzen. Dazu hat die Regierungskommission mit ihrem Gutachten »Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung« die Vorlage geliefert, die natürlich ganz auf Regierungslinie liegt: »Die Regierungskommission ist der Auffassung, dass die bislang im DRG-System (DRG: Diagnosis Related Groups, Fallpauschalen) abgebildete, rein leistungs- und mengenorientierte Vergütung erhebliche Fehlanreize, insbesondere eine sachlich nicht gerechtfertigte Mengenausweitung, erzeugt und die Potentiale für eine Ambulantisierung der ärztlichen und pflegerischen Versorgung nicht ausschöpft.«²

Das Anreizsystem will die Kommission nun ändern. Hier liegt ja der Unterschied zum übrigen Wirtschaftsgeschehen: Preise sind in der Marktwirtschaft Mittel der Unternehmen, ihren Gewinn zu realisieren und die Konkurrenz aus dem Markt zu drängen; Preise im Gesundheitswesen haben aber einen völlig anderen Charakter. Auch wenn der Staat plant und bestimmte gesundheitspolitische Ziele verfolgt, dann erstattet er den Akteuren oder Leistungserbringern nicht einfach den dafür notwendigen Aufwand. Preise und Finanzierungen auf dem Gesundheitsmarkt sollen Anreize sein. Diese sollen die Leistungserbringer auf die staatlichen Ziele verpflichten – und zwar aus Eigennutz. Der Staat setzt mit seinen Finanzierungsmodellen Krankenhäusern wie niedergelassenen Ärzten die Maßstäbe für deren Kalkulation, bei der es nicht einfach um die beste medizinische Versorgung der Bürger geht, sondern um die Steigerung der Einkünfte.

An den Prinzipien dieses gegensätzlichen Verhältnisses halten die Gutachter fest: »Die Kommission geht aber zugleich davon aus, dass Leistungsanreize erhalten bleiben müssen, weil auch eine ausschließlich leistungsunabhängige Vergütung – etwa in Form eines zu 100 Prozent garantierten Budgets oder einer Selbstkostendeckung – Fehlanreize setzt und erhebliche Risiken für eine patienten- und bedarfsgerechte Versorgung sowie finanzielle Risiken für die Kostenträger auslösen würde.«

Um auch in Zukunft Versorgung und ökonomische Interessen – nämlich in einer neuen Gewichtung – zusammenzubringen, schlägt die Kommission eine Aufteilung der Krankenhäuser vor: »Die Regierungskommission hat für drei (mit Subunterteilungen: fünf) Versorgungsstufen (Level) Strukturvorgaben erarbeitet, um lokale, regionale und überregionale Versorgungsaufträge abzugrenzen:

Level I – Grundversorgung; unterteilt in i (integrierte ambulant/stationäre Versorgung) und n (mit Notfallstufe I)

Level II – Regel- und Schwerpunktversorgung

Level III – Maximalversorgung (mit Level III U, Universitätsmedizin).«

Das Krankenhaus der Grundversorgung mit dem Zusatz i hat mit dem üblichen Krankenhaus nur noch wenig gemeinsam: Krankenhäusern des Levels I i »kommt eine Schlüsselrolle auf dem Weg zu einer sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung zu. Sie verbinden wohnortnah ambulante fachärztliche Leistungen mit Akutpflegebetten und werden daher abweichend geplant und vergütet. (…) In Akutpflegebetten können Patientinnen und Patienten zum Beispiel zur Beobachtung und Basistherapie oder nach der Verlegung aus einem Haus der Regel-/Schwerpunkt- oder Maximalversorgung stationär überwacht und gepflegt werden. Diese sollten unter pflegerischer Leitung stehen.«

Das erinnert eher an Pflegestationen, wobei eine gewisse Basisversorgung gewährleistet sein soll. Und obgleich die Häuser aus der Finanzierung über Fallpauschalen ausgenommen werden, müssen auch hier Anreize bestehen, damit kostenbewusst agiert wird: »Die Vergütung der Level-Ii-Krankenhäuser erfolgt im Gegensatz zu allen anderen Leveln außerhalb der oben beschriebenen Budgets durch sachgerecht kalkulierte, degressive Tagespauschalen. Die Vergütung der ärztlichen Leistungen erfolgt durch erhöhte Tagespauschalen bei fest am Krankenhaus angestellten Ärztinnen und Ärzten und nach EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) für Ärzte mit KV-Zulassung (analog zu belegärztlichen Leistungen). Hiermit entsteht ein hoher Anreiz einer engen sektorenübergreifenden Versorgung.«

Mehr ambulante Behandlungen

Womit deutlich gemacht wird, dass ein solches Haus nicht unbedingt über angestellte Ärzte verfügen muss. Damit die Patienten möglichst schnell wieder entlassen werden, braucht es dann degressive Tagespauschalen, durch die die Häuser mit wachsender Liegedauer weniger Geld erhalten. Das verweist auch auf die Absicht der Kommission, Operationen zunehmend ambulant durchführen zu lassen. Da bei ambulanten Eingriffen die Patienten ebenfalls hilfsbedürftig sind, brauchen sie Unterstützung, sprich: Die Pflege wird auf die Familie verlagert. Wo es diese Unterstützung nicht gibt, kommen die genannten Häuser zum Zuge.

Die Definition der neuen Krankenhäuser soll streng wissenschaftlich erfolgen. Die Regierungskommission schlägt vor, Krankenhäuser unterschiedlicher Qualität zu schaffen: »Die dezidierte Einführung und Definition von Leistungsgruppen über ICD- (International Classification of Diseases, internationale Klassifikation der Krankheiten) und OPS-Codes (Operationen- und Prozedurenschlüssel) mit Mindestvorgaben zur Vorhaltung je Leistungsgruppe und je Level löst die bisher kaum definierten Fachabteilungen ab. Ebenso ersetzen die jetzt bundesweit einheitlichen Level-Definitionen mit Mindeststrukturvoraussetzungen die bisher kaum ausdrücklich definierten Versorgungsstufen. Für jede Leistungsgruppe wird in dem Konzept ein Vorhalteanteil in der Vergütung normativ festgelegt. Die Vorhaltevergütung erfolgt somit unmittelbar auf Ebene der Leistungsgruppen und mittelbar auf Ebene der Level und Standorte. Die Vorhaltung setzt sich zusammen aus: a) dem Pflegebudget, das unangetastet bleibt, und b) einem normativ festgelegten und dann ausgegliederten Anteil der verbleibenden aDRGs (ohne Pflegebudget).«³

Die Orientierung an der internationalen Klassifikation von Krankheiten und an Operationscodes wirft jedoch Probleme auf – und das nicht nur, weil im Einzelfall schwierig zu bestimmen ist, wie hoch der Vorhalteanteil ist: »Aus der Vielzahl der knapp 1.300 aDRGs (bzw. rund 650 Basis-DRGs) ergäbe sich allerdings eine kaum zu bewältigende und auch nicht zu durchschauende Anzahl von Qualitätsanforderungen. Daher ist es sinnvoll, das Behandlungsspektrum zwar gröber als die DRGs, aber feiner als in zuständige Fachabteilungen zu gliedern und erstmals genau und bundeseinheitlich zu definieren.«

Also verfährt man doch lieber pragmatisch: »Außerdem empfiehlt die Regierungskommission ein System von 128 Leistungsgruppen mit Strukturvorgaben und detaillierten Definitionen.« Die Strukturvorgaben sollen sicherstellen, dass nur Krankenhäuser mit einer vorgegebenen personellen und sachlichen Ausstattung diese Leistungsgruppen anbieten dürfen. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, entweder die entsprechenden Abteilungen zu schließen oder aufzurüsten, wozu es natürlich finanzieller Mittel bedarf.

Leistungsgruppen bilden die Grundlage für die Vorhaltepauschalen: »Aus der Absenkung der aDRG-Fallpauschalen speist sich (…) die Vorhaltevergütung. Eine erste wichtige Festlegung im Zweisäulenmodell ist daher die Höhe dieser Absenkung. Sie sollte normativ festgelegt werden, um komplexe Kalkulationen und damit verbundene mögliche Fehlanreize zu vermeiden. In der Theorie sollte der Abschlag unterhalb der Fixkosten liegen, um einen Leistungsanreiz für Krankenhäuser zu erhalten.«

Durch die Vorhaltevergütung sollen die Krankenhäuser nicht zusätzliche Mittel erhalten, sondern die vorhandenen anders aufgeteilt werden. Die Vorhaltevergütung soll einerseits die Kosten abdecken, die für die Erbringung der medizinischen Leistung notwendig sind und für die Teilnahme an den Leistungsgruppen vorgehalten werden müssen, andererseits unter diesen Kosten liegen, damit ein Anreiz zum Sparen erhalten bleibt. Dies rechnet sich allerdings nur, wenn entsprechende Fallzahlen erreicht werden. Der Zwang, unrentable Abteilungen aufzugeben und andere auszubauen, soll in jedem Fall in der neuen Konzeption verankert sein und so zu größeren Behandlungseinheiten führen: »Im Rahmen der Restrukturierung der Krankenhauslandschaft auf Grundlage der hier vorgelegten Reformvorschläge wird ein deutlicher Anreiz zur engeren Kooperation zwischen Krankenhäusern geschaffen bis hin zum Austausch von Leistungsgruppen.«

Denn nicht jedes Krankenhaus soll die Vorhaltevergütung erhalten. Sie ist zudem an ein Versorgungsgebiet oder im Kommissionsdeutsch »an einen Bevölkerungsbezug«, an »Prozess- und Ergebnisqualität« des Hauses gebunden. Dabei weiß auch die Kommission, dass diese Größen nicht objektiv zu ermitteln sind. Sind die Behandlungsergebnisse gut, weil der Patient (ob er nun tot oder gesund ist) nicht mehr erscheint? Oder weil das ein Fragebogen wiedergibt, den der Patient (etwa aus Dankbarkeit gegenüber den Krankenschwestern) positiv beantwortet? Ausschlaggebend ist auch die Fallmenge. Die Rechenbeispiele der Kommission zeigen, dass bei diesen Vorgaben Krankenhäuser das Angebot bezüglich verschiedener Leistungsgruppen ganz aufgeben müssen, womit die Fallzahlen in den verbleibenden Häusern steigen würden. Durch die Strukturvorgaben und die damit verbundenen Kosten lohnen sich nur Fachabteilungen mit hohen Patientenzahlen, die auch durch Austausch mit anderen Kliniken erhöht werden können.

Größere Gesundheitsfabriken

Die Festlegung der Vorhaltepausschalen erscheint vor diesem Hintergrund recht einfachen Prinzipien zu folgen: »Die Regierungskommission empfiehlt für die Leistungsgruppen der Intensivmedizin, der Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie einen 60prozentigen Vorhalteanteil, für alle übrigen Leistungsgruppen einen 40prozentigen Vorhalteanteil (jeweils inklusive Pflegebudget).«

Die Krankenhausfinanzierung soll sich in Zukunft somit aus folgenden Faktoren zusammensetzen: Vorhaltepausschale, Pflegebudget und um Pflege- und Vorhalteleistungen reduzierte Fallpauschale. Somit kann von einem Ende der Fallpauschalen keineswegs die Rede sein, schließlich bleiben sie als Steuerungsinstrument erhalten, um Krankenhäuser zu weiteren Rationalisierungen anzuhalten.

»Das gesamte Erlösvolumen der Krankenhäuser soll dabei im Jahr der Umstellung auf das Zweisäulenmodell unverändert bleiben. Im Jahr 2021 beliefen sich die Erlöse aus den um die Pflegekosten bereinigten aDRGs auf rund 62,8 Milliarden Euro und das Pflegebudget auf 15,6 Milliarden Euro (das heißt 20 Prozent der Gesamtsumme).«

Womit offen ausgesprochen wird, dass mehr Aufwand für die Gesunderhaltung der Bürger nicht angestrebt wird. Durch Neujustierung der finanziellen Anreize sollen die Krankenhäuser vielmehr anders auf die staatlichen Vorgaben verpflichtet werden. Erkennbar ist damit auch, wie sich das Verhältnis von Effektivität und Effizienz gestaltet. Die Maßnahmen zielen auf weniger, aber größere Gesundheitsfabriken. Diese sollen wegen ihrer Spezialisierung eine effektivere Krankenhausbehandlung garantieren. Dagegen ist nichts einzuwenden. Bestimmte Operationen erfordern eben auch ein handwerkliches Geschick, das vor allem die zuständigen Ärzte aufweisen sollten. Nur sehen die Krankenhausplaner in dieser Spezialisierung gleich die Gelegenheit, die Behandlungsabläufe mit »Behandlungspfaden« ökonomisch zu rationalisieren.

Die Behandlung wird auf diesen »Pfaden« in ihre einzelnen Bestandteile zergliedert, und zwar um zu prüfen, welche Qualifikation für die Erbringung der jeweiligen Leistung notwendig ist und in welcher Reihenfolge wer welche Handlung zu vollbringen hat. Spezialisierung geht eben auch immer mit Zentralisierung einher und damit mit hohen Patientenzahlen, die dann eine Behandlung wie am Fließband ermöglichen, bei der genau bestimmt wird, was Hilfskräfte, Pflegekräfte und Ärzte zu tun haben. Das erlaubt auch, teure ärztliche Leistungen auf ein Mindestmaß zu beschränken und qualifizierten Pflegekräften zu überlassen. Eine Entlastung des Personals wird damit nicht versprochen. Von den Berufsverbänden der Pflege wird diese Entwicklung zwar begrüßt, weil sie darin eine Aufwertung ihrer Arbeit entdecken und somit auch entsprechend qualifizierte Pflegekräfte besser bezahlt würden. Aber auch bei besserer Bezahlung bleiben sie doch weit billiger als Ärzte.

Wobei die Kommission auch davon ausgeht, dass es in Zukunft wieder Verwerfungen geben kann: »So ist die exakte Abgrenzung von Vorhaltekosten (…) schwierig, und unterschiedlich hohe Vorhaltekostenanteile bergen das Risiko, dass es zu Leistungsverschiebungen in Leistungsgruppen mit geringem Vorhaltekostenanteil kommt.« Damit die Krankenhäuser sich den neuen Kalkulationsgrundlagen stellen können, soll ihnen eine Übergangsfrist von fünf Jahren eingeräumt werden.

Für die Patienten heißt das, dass sie damit rechnen können, in ihrer Nähe eine Basisversorgung zu erhalten; doch es dürfte nicht jedes Krankenhaus der Stufe I über eine Notfallaufnahme verfügen, sondern eher einer Pflegestation mit ärztlicher Rufbereitschaft gleichen. Die Spezialisierung und Konzentration besonderer Leistungen in Krankenhäusern der Stufe II bedeutet, dass die Patienten weite Wege in Kauf nehmen müssen. Bei Krankheiten wie Schlaganfall oder Herzinfarkt, bei denen es auf schnelle Hilfe ankommt, kann aber schon die Dauer des Transports zum Risiko werden.

Die Regierungskommission liefert Empfehlungen. Der Bundesgesundheitsminister hat versprochen, sie in einen Gesetzestext zu gießen, was übrigens nicht heißt, dass er diesen Empfehlungen einfach folgt. Zudem ist mit der Krankenhausfinanzierung nicht nur die Zuständigkeit des Bundes berührt: Das »Nebeneinander eines bundesrechtlich geprägten Vergütungs- und eines landesrechtlich konkretisierten Planungsrechts führt zu erheblichen Abstimmungsproblemen. Da die Krankenhauspläne häufig nicht mit dem zur Vergütung der Betriebskosten genutzten DRG-System in Einklang stehen, werden eine bedarfsgerechte und qualitätsorientierte Leistungserbringung sowie eine optimale Zuweisung der Patientinnen und Patienten zu den Gesundheitsangeboten erschwert. Die bessere Verzahnung von Krankenhausplanung und -vergütung ist daher ein Schlüssel für eine bedarfsgerechte und effiziente Krankenhausversorgung.«

Und so meldete denn auch gleich mit Bekanntmachung des Gutachtens der bayerische Gesundheitsminister Klaus Holetschek (CSU) Bedenken an. Er kritisiert die Planung, sie würde »unzumutbar in die Krankenhausplanungskompetenz der Länder eingreifen« (SZ, 7.12.2022). Was kein Einwand gegen das ist, was geplant wird, sondern eher dagegen, wer was zu entscheiden hat. Schließlich ist die Krankenhausplanung Sache der Länder. Zwar kann jeder ein Krankenhaus eröffnen, der über entsprechende Mittel verfügt; um aber an der Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen teilzuhaben, bedarf es der Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes. Die Finanzierung erfolgt dann nach einem Zweisäulenmodell: »Das Krankenhausfinanzierungsrecht beruht damit auf dem Prinzip der dualen Finanzierung: Die laufenden Betriebskosten werden über ›Pflegesätze‹ – derzeit überwiegend über DRGs – von den Benutzern bzw. den zuständigen Kostenträgern getragen (Paragraphen 16–20 KHG), während die Länder für die Investitionskosten der Krankenhäuser Verantwortung tragen (Paragraphen 8–15 KHG).«

Substanzverlust

Womit deutlich wird, dass noch einige Auseinandersetzungen zwischen Bund und Ländern bevorstehen, bis eine solche Reform verabschiedet werden kann. Zumal sich die Länder bei der Finanzierung der Krankenhäuser nicht gerade hervorgetan haben: »Zudem hat die gesetzlich vorgesehene Finanzierung der Investitionskosten durch die Länder immer mehr an Bedeutung verloren. Inzwischen machen die Investitionsfördermittel nur noch 3,4 Prozent der Krankenhauserlöse aus (Krankenhausratingreport 2022). Mindestens sieben Prozent, besser acht Prozent der Erlöse sollten jährlich jedoch investiert werden, um die Unternehmenssubstanz der Krankenhäuser dauerhaft erhalten zu können (…). Daher versuchen Krankenhäuser, aus eigenen Mitteln die bestehende Investitionslücke zu füllen. Insgesamt fanden notwendige Investitionen in den vergangenen Jahren trotzdem nur unzureichend statt, was sich daran erkennen lässt, dass das Sachanlagevermögen der Krankenhäuser nicht mit dem Erlöszuwachs mithalten konnte. Es fand und findet daher aufgrund der unzureichenden Investitionsfinanzierung ein schleichender und mit der Zeit gravierender Substanzverlust statt.«

Auch wenn die Verabschiedung eines neuen Gesetzes noch viel Streit hervorbringen und bis zur Umsetzung einige Zeit ins Land gehen wird, eine Änderung der Zielsetzung, die auch jetzt schon Patienten und Pflegekräften zu schaffen macht, ist nicht zu erwarten. Denn das bleibt: Die Ware Gesundheit muss Profit bringen und zugleich die Volksgesundheit als Profitquelle erhalten.

Anmerkungen

1 kurzelinks.de/Krankenhausstatistik

2 Dritte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung – Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung, 6.12.2022; daraus auch die folgenden Zitate

3 Das »a« steht für ausgegliedert.

Suitbert Cechura ist Diplompsychologe und Psychotherapeut. Er lehrte an der Evangelischen Hochschule in Bochum Soziale Arbeit im Gesundheitswesen/Sozialmedizin und ist Autor verschiedener Bücher, zuletzt: »Unsere Gesellschaft macht krank. Die Leiden der Zivilisation und das Geschäft mit der Gesundheit« (Marburg 2018). Auf diesen Seiten schrieb er zuletzt am 22. November 2022 über das »Bürgergeld«: »Ganzheitlich betreut«.

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