Aus: Ausgabe vom 10.11.2017, Seite 12 / Thema

»Bleiben Sie zu Hause!«

Die ehrgeizige dänische Krankenhausreform setzt auf wenige Superkliniken und umfassende Digitalisierung

Von Ulrike Henning
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Höhere Versorgungsqualität durch weniger Standorte? Dänemark strebt die Errichtung von 16 Superkrankenhäusern an. Das »Herlev Hospital« in der Nähe von Kopenhagen

Das dänische Gesundheitssystem gilt weltweit als Vorreiter in Sachen Modernisierung. Interessenten reisen nicht nur aus Europa an. Eigens geschaffene Institutionen informieren ausländische Gesundheitspolitiker und Mediziner oder stellen Unternehmen Aufträge in Aussicht. Dazu gehören Einrichtungen wie der Copenhagen Healthtech Cluster (CHC), eine Wirtschaftsförderungsgesellschaft, die mit privaten und öffentlichen Unternehmen zusammenarbeitet. Derartige Public Private Partnerships sollen die Ausgaben im Gesundheitswesen senken und gleichzeitig die Qualität steigern.

Indessen steht das kleine nordeuropäische Land mit seinen 5,7 Millionen Einwohnern vor den gleichen Schwierigkeiten wie andere Industrienationen auch: Immer mehr Menschen leiden an chronischen Krankheiten, der Altersdurchschnitt der Bevölkerung steigt, die Herausforderungen durch die Digitalisierung wachsen in allen Lebensbereichen – so auch in der Gesundheitsversorgung. Diese Situation verlangt eine Reform, sagte man sich in Kopenhagen schon zur Jahrtausendwende. Zwischen 2004 und 2006 wurde das Riesenprojekt vorbereitet, mit mehreren Anhörungen – nicht nur der Beschäftigten der Branche, sondern auch der Bürger. 2007 startete die Reform.

Schließlich wurden sogar Regionen und Gemeinden zu diesem Zweck neu zugeschnitten. Aus 271 dänischen Kommunen wurden 98, fünf große Regionen wurden zudem neu eingerichtet. Bei letzteren liegt ein großer Teil der Verantwortung für das Gesundheitswesen, sie sind auch für die wenigen verbleibenden Superkrankenhäuser zuständig. Private und konfessionelle Kliniken gibt es in Dänemark kaum. Auch in den Kommunen stiegen die Anforderungen. »Mit der Reform soll die Qualität der Versorgung steigen«, betonte Hans Erik Henriksen, CEO von Healthcare Denmark, bei einem Vortrag vor Gesundheitsökonomen in diesem Frühjahr in Berlin. Das Unternehmen aus Odense gehört zu jenen, die das Vorhaben im Ausland bekannt machen sollen.

Grundlagen und Finanzierung

Die Entscheidungen für die Reform traf eine fünfköpfige Expertenkommission, die von der Regierung berufen wurde. Auch Fachleute aus Schweden und Norwegen wurden aufgenommen. Das Gremium legte fest, wo Kliniken neu zu errichten und welche umzubauen waren.

Basis dafür waren Qualitätsdaten aus den Vorjahren, zum Beispiel Komplikations- und Infektionsraten. Hier zeigten kleinere Häuser tendenziell schlechtere Ergebnisse, was letztendlich zu ihrer Schließung beitrug. Widerstand und Proteste, die immer einmal wieder lokal aufflackerten, hatten also Technokraten und nicht direkt die Politik zum Adressaten. Dennoch flaute die Kritik bald ab, weil die Ergebnisse nicht so schlimm wie angenommen ausfielen. Die befürchteten Wartelisten blieben aus. Nach Umfragen entschieden sich die Bürger in der Mehrheit dann doch lieber für exzellente Kliniken in größerer Entfernung als für die nahegelegenen, weniger gut ausgestatteten Krankenhäuser.

In der öffentlichen Diskussion der Reform wurde denn auch nicht die Schließung von Krankenhäusern in den Mittelpunkt gestellt, sondern die fehlende Nachhaltigkeit der bisherigen Struktur. Der Anspruch, der mit der Reform erhoben wurde, lautet, dass insgesamt ein freier und gleicher Zugang der Bürger zu Gesundheitsleistungen möglich sein soll und das System weiterhin steuerfinanziert bleibt.

Heute zahlt die Regierung den Regionen 75 Prozent der entsprechenden Kosten, weitere fünf Prozent sind abhängig von den jeweiligen Aktivitäten. Die Kommunen kommen für die übrigen 20 Prozent auf. 16 Prozent des Staatshaushaltes werden für diesen Bereich aufgewendet, das entspricht 2017 rund 20 Milliarden Euro. Die strikt staatliche Finanzierung trägt wohl auch dazu bei, dass das dänische Gesundheitswesen innerhalb der OECD die geringste Korruption aufweist. 99 Prozent der Einnahmen der Ärzte kommen aus öffentlichen Mitteln.

Die Gesamtausgaben für die Reform belaufen sich inzwischen auf rund sechs Milliarden Euro, das sind etwa 1.000 Euro pro Einwohner. Etwa ein Fünftel der Investionssumme wird für Medizin- und EDV-Technik ausgegeben. Für das Mammutunternehmen zahlen die Regionen 40 Prozent, die Regierung 60 Prozent. Trotz der gewaltig anmutenden Ausgaben wird das »niedrigste effektive Kostenniveau« angestrebt. Eines der Ziele ist eine Wartezeit für Patienten von maximal 30 Minuten bis zum Beginn einer Diagnostik oder zur Einleitung einer Therapie.

Die Produktivität des Gesundheitswesens stieg bereits zwischen 2008 und 2013 an, die Sterberate sank, die Ausgaben wuchsen indessen nur leicht. Bei Erkrankungen wie Krebs oder Chronisch-Obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und kardiovaskulären Leiden sank die Verweildauer in den Kliniken, währen die Zahl der hiervon betroffenen Patienten anstieg. Diabetes ist eine Ausnahme insofern, als dass die Zahl der betroffenen Patienten nicht nur wächst, sondern diese auch länger im Krankenhaus bleiben als früher.

Die Konzentration auf den stationären Bereich verwundert nicht, da auch fast die gesamte ambulante fachärztliche Versorgung über Krankenhäuser erfolgt. Niedergelassene Fachärzte gibt es hingegen nur sehr wenige. Die Zahl der ambulanten Behandlungen an den Krankenhäusern wächst seit 2009 stetig. Außer den Ärzten in den Krankenhäusern gibt es 3.500 niedergelassene Hausärzte, über die ein großer Teil der Versorgung läuft.

Eine stärkere Position als etwa in Deutschland haben die Pflegekräfte. Sie verfügen über eine einheitliche Bachelor-Ausbildung und einen großen gewerkschaftlichen Organisationsgrad, was ihren Forderungen hohe politische Schlagkraft verschafft.

Die Superkliniken

Die völlige Neugestaltung der Krankenhauslandschaft ist Kern der Reform. Mit deutlich weniger Standorten soll eine höhere Versorgungsqualität als bisher erreicht werden. 1987 existierten noch 97 selbständige Krankenhäuser im ganzen Land, 2010 waren es dann 28 Krankenhauseinheiten an 72 Standorten.

Das Programm zur Errichtung der Superkrankenhäuser umfasst Neu- und Umbauten im ganzen Land. Von den 16 Großprojekten sind sechs komplett neue Häuser. Sie entstehen in Aalborg, Gødstrup, Aarhus, Odense, Hillerød und Køge, zum Teil auf der grünen Wiese, zum Teil direkt an Autobahnzufahrten. Investitionen in diesem Bereich scheinen sinnvoll, da die meisten dänischen Krankenhäusern aus den 60er und 70er Jahren stammen, oft mit Vier-Bett-Zimmern als Standard.

Nun sollen spezialisierte medizinische Leistungen an wenigen Standorten angeboten werden. Damit verbunden ist der inhaltliche Anspruch, flexible Arbeitsabläufe möglich zu machen, neueste Technik einzusetzen und einheitliche Versorgungsstrukturen zu schaffen. Zu den Vorgaben der Zentralregierung zählt unter anderem, dass nur noch moderne Ein-Bett-Zimmer gebaut werden. Das soll unter anderem die Gefahr von Infektionen weiter senken. Zudem steige so die Patientensicherheit, während das Selbstmanagement unterstützt werde. Das wiederum dürfte nicht allen Patienten gefallen und einigen auch unmöglich sein. Gerade für sie geht es dann um eine gute Qualität der ambulanten Nachsorge. Die Innovationen schließen neben Hightech-Systemen Komponenten wie die Ökobilanz oder eine »heilende Architektur ein. Auch der Farbwahl in den Krankenzimmern oder individuell frisch zubereitetem Essen werden große Bedeutung beigemessen.

Wenn die Regionen einen Zuschuss von 60 Prozent für ihre Neu- und Umbauten in Anspruch nehmen wollen, müssen sie auch Entscheidungen über Krankenhausschließungen mittragen. Größtes Hospital des Landes ist bisher das Rigshospitalet in der Hauptstadt Kopenhagen mit 1.200 Betten. 8.300 Beschäftigte versorgen hier die Kranken. Ein Patientenhotel für bis zu 76 Krebskranke aus dem ganzen Land steht bereit. Diese Einrichtungen existieren auch an anderen Kliniken, sie stehen für alle gesetzlich Krankenversicherten offen. Gleichrangige private Krankenversicherungen existieren in Dänemark nicht.

Im Großraum Kopenhagen werden in Zukunft vier der großen Krankenhäuser angesiedelt sein, neben dem Rigshospitalet findet sich ein weiteres in dem Vorort Hvidovre. Letzteres versorgt jährlich mehr als 80.000 Patienten stationär, eine weitere halbe Million ambulant. Der jetzt dort geschaffene Neubau vereint verschiedene Fachrichtungen an einem Ort, 1.000 Mediziner arbeiten hier an 800 Betten. Die Wege für Patienten und Angestellte werden kürzer. Auch in Aarhus wird eine neue supermoderne Universitätsklinik entstehen, eine ganz neue Krankenhausstadt für 4.000 Patienten (jährlich 100.000), für die dann insgesamt 9.000 Mitarbeiter da sind. Es handelt sich dabei um das größte derartige Bauvorhaben in Nordeuropa. Bis 2025 soll in Dänemark die Zahl der Notfallabteilungen in Kliniken von heute 40 auf 21 sinken. Jedes dieser »Joint emergency departments« wird dann für 300.000 bis 350.000 Einwohner zuständig sein. Die Patienten sollen nicht länger als im Schnitt 48 Stunden dort verbringen.

Die durchschnittliche Verweildauer in den dänischen Krankenhäusern liegt schon heute bei 3,4 Tagen. Dänemark nimmt damit den europäischen Spitzenplatz ein. Deutschland verzeichnet, trotz ebenfalls schon gesunkener Liegezeiten, 7,8 Tage. Einer der Unterschiede zwischen beiden Ländern ist jedoch, dass in den dänischen Kliniken deutlich mehr Personal arbeitet als in den bundesdeutschen. Bei einer ähnlichen Konzentration in der Bundesrepublik, die immer wieder von verschiedener Seite angemahnt wird, darunter von der Leopoldina – Nationale Akademie der Wissenschaften, gäbe es einen ähnlichen Vorteil. Das jetzt vorhandene Personal könnte in größeren Einrichtungen zusammenarbeiten, die bestehenden Engpässe, vor allem in der Pflege, ließen sich mindestens zum Teil beheben.

Zu einem möglichst kurzen Verbleib in den Hospitälern trägt in Dänemark ein sogenannter Flowmaster bei. Ärzte in dieser Funktion sind in jeder Schicht im Einsatz. Zusammen mit einer Pflegekraft mit Hochschuldiplom sorgen sie für einen reibungslosen Aufenthalt der Patienten in der Klinik, also ein zügiges Abarbeiten aller Diagnose- und Therapieschritte. Wer jemals in Deutschland ein oder zwei Tage auf eine eigentlich geplante Operation warten musste oder stundenlang in zu dünner Krankenkluft vor einer Röntgenabteilung saß, ganz zu schweigen von der immer wieder verschobenen Fertigstellung des Entlassungsbriefes – der kann sich gut vorstellen, wie sich durch derartige Pannen oder fehlende Kapazitäten die Verweildauer im Durchschnitt unnötig ausdehnt.

Die hohe Effektivität der dänischen Krankenhäuser ist aber nur möglich, weil viele Probleme außerhalb gelöst werden. So hat sich die Zahl der ambulanten Eingriffe seit Beginn der Reform mehr als verdoppelt. Rehaeinrichtungen wurden ebenfalls massiv ausgebaut.

Wollte die Bundesrepublik eine ähnliche Konzentration in der klinischen Versorgung erreichen, müssten auch hier auf jeden Fall Leistungsbereiche zusammengefasst werden. Die Einführung von Mindestmengen bei bestimmten Eingriffen geht – wenn auch nur langsam – in diese Richtung.

In Dänemark gibt es aktuell 2,5 Krankenhausbetten pro 100 Einwohner, in Deutschland sind es sechs Betten. Wollte man hierzulande eine ähnlich niedrige Zahl erreichen, wären je nach Berechnungsgrundlage nur zwischen 130 und etwas mehr als 300 Akutkliniken nötig, statt der bestehenden 1.500. Da die Diskussion aber schon vor jeder nur angedeuteten Krankenhausschließung an heftigen lokalen Widerständen scheitert, scheint ein so drastischer Eingriff in die Struktur in Deutschland kaum möglich.

Viel E-Health für wenig Geld

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens folgt in Dänemark einer konsequenten Strategie mit längerem Vorlauf. Schon seit 1977 verzeichnet ein nationales Patientenregister alle Klinikaufenthalte. 1994 wurde begonnen, ein einheitliches System unter Einbindung der Pharmahersteller zu entwickeln.

Seit 2003 ist die Webseite sundhed.dk online. Über dieses staatliches Internetportal kann jeder Einblick in seine passwortgeschützte, vollständige elektronische Patientenakte nehmen. Dies ist auch den behandelnden Ärzten möglich. Außerdem sind Pflegekräfte, Therapeuten und Apotheker darüber vernetzt. Die Webseite greift auf bereits bestehende elektronische Akten und Daten zurück. Der laufende Betrieb kostet 9,5 Millionen Euro pro Jahr. In Deutschland wurden im Vergleich dazu in mehr als zehn Jahren mehr als 2,2 Milliarden Euro für eine einfache Variante der elektronischen Gesundheitskarte ausgegeben, die nicht mehr kann, als die Stammdaten der Patienten zu speichern und ein Passbild zu tragen.

In Dänemark ist für den Zugang der Professionellen zu den Daten eine doppelte Autorisierung nötig. Dass die Einwohner in der Frage der Datensicherheit »relativ risikobereit« sind, hebt nicht nur Henriksen von Healthcare Denmark hervor. Die Offenheit für neue Technologien hat zum Teil auch mit der Benutzerfreundlichkeit zu tun, die bei den Neuerungen zwingend zum Design gehört. Hinzu kommen ähnlich hohe Datenschutzbestimmungen wie in Deutschland. Die Patienten können der Freigabe ihrer Daten auch widersprechen. Enthusiastisch äußern sich viele Gesundheitsmanager und -politiker des Landes über die Möglichkeiten von Big Data. Die Daten der Bevölkerung seien quasi von der Wiege bis zur Bahre zugänglich und auszuwerten. Die Verbreitung von Krankheiten ließe sich so über Generationen verfolgen, die Forschungsergebnisse auf dieser Basis seien sehr sicher.

Mit der bei Geburt vergebenen Identifikationsnummer werden folgende Informationen erfasst: Krankheiten, mikrobiologische Befunde, verwendete Medikamente, Impfungen, Laborergebnisse, Gewebeproben, Bildung, Familienstand, Wohnort und Beruf. Diese Daten werden nicht nur den Akteuren des Gesundheitswesens zugänglich gemacht, sondern auch der Forschung und der Industrie. Als Vorteil wird unter anderem angeführt, dass sich auf dieser Basis Medikationskosten senken ließen. Die Listenpreise für Arzneimittel liegen in Dänemark bei 83 Prozent des Wertes, der von den Krankenkassen in Deutschland erstattet wird.

Die meisten Patienten und Hausärzte jedenfalls schätzen das Portal sundhed.dk. Rezepte werden ohnehin fast nur noch online an die Apotheken gesendet, Termine können auf diesem Wege ebenfalls vereinbart werden. Schon lassen sich Hausärzte über ein Tele-Monitoring-System auch von zu Hause aus konsultieren. Die Informationen, die diese Mediziner auf elektronischem Wege erreichen und von ihnen gespeichert werden, sind auch weiterhin ausschließlich ihnen selbst zugänglich – eine Ausnahme im Gesamtkonzept.

E-Health soll in den Krankenhäusern dazu beitragen, mit weniger Betten mehr Qualität zu erreichen, etwa durch schnellere Diagnostik und sofort beginnende Behandlung. Die neuen Kliniken zeichnen sich deshalb durch eine umfassende elektronische Vernetzung aus. Das gilt für Betten, Rollstühle und medizinische Ausrüstung sowie deren Bestand, Reinigung, Verteilung und Wartung. Ebenso sind Ärzte, Schwestern und Therapeuten untereinander vernetzt. Die Beschäftigten sollen keine Arbeitszeit mehr mit Laufen und Suchen verschwenden. Die involvierten Techniker und Programmierer wollen durch dieses »tracking and tracing« mehr Zeit für Patienten gewinnen. Die Gewerkschaften stimmten dem Personaltracking unter der Bedingung zu, dass die Daten nach 24 Stunden gelöscht werden.

Eine besondere Rolle spielt die Digitalisierung bei der Notfallversorgung. Über eine zentrale Rufnummer je Region wird über freie Kapazitäten der Klinikambulanzen informiert. Stellt das Callcenter jedoch anhand einer Befragung nach medizinischen Leitfäden fest, dass ein Hausarztbesuch am nächsten Tag ausreichen würde, wird der zuständige Mediziner informiert. Die Zahl der Arzt-Patientenkontakte konnte auf diese Weise um etwa zehn Prozent gesenkt werden. Mitunter kommt es noch zu Fehlentscheidungen der Krankenschwestern im Callcenter. Verteidiger des Systems meinen jedoch, dass auch die ärztliche Diagnostik nicht fehlerfrei sei.

Die Rettungswagen sind digital mit den Kliniken des Landes und den Notärzten dort verbunden. Bei Herzinfarktverdacht wird sofort ein EKG im Rettungswagen geschrieben. Die Daten gelangen ohne Verzögerung in die Klinik, von dort kann auch ein Arzt in das Fahrzeug zugeschaltet werden. Unterwegs wird der Patient bei Bedarf auch medikamentös schon so vorbereitet, dass in der Klinik sofort ein kardiologischer Eingriff erfolgen könnte. Die Anfahrt kann allerdings bis zu 120 Kilometer lang sein. Die Sterblichkeitsrate in Dänemark bei Herzinfarkten ist jedoch schon deutlich geringer als in Deutschland, vor allem wegen der hohen Spezialisierung der Kliniken. Selbst Hvidovre mit seinen 800 Betten behandelt keine Schlaganfall- und Herzinfaktpatienten. Diese müssen in der Region Kopenhagen alle in das Rigshospitalet gebracht werden.

E-Health-Lösungen sind außerdem unverzichtbar für die Versorgung der Patienten in ihrer häuslichen Umgebung, bis hin zur Rehabilitation nach Klinikaufenthalten. Zum Ziel der Reform gehört denn insbesondere für die Altenpflege die Aufforderung »Bleiben Sie zu Hause!« Hans Erik Henriksen von Healthcare Denmark begründet das mit der Tatsache, dass eigentlich niemand im Krankenhaus sein will. Offenbar haben die Dänen schon akzeptiert, dass nur die Schwerkranken in Kliniken versorgt werden.

Konsequent ist die dänische Digitalisierungsstrategie auch insofern, als zum Beispiel Smartphones in der aktuellsten Gerätegeneration aktiv einbezogen werden. Erfolgreich ist das Vorgehen wohl deshalb, weil Doppelstrukturen vermieden werden, die Anwender sich austauschen und die Kommunen einbezogen sind. Nicht zuletzt ist die Erfassung der Patientenmeinung zur Behandlungsqualität insgesamt ein Faktor, der die Akzeptanz erhöht.

Ungelöste und neue Probleme

Bei aller Begeisterung haben unsere nördlichen Nachbarn jedoch auch mit Vorbehalten und Hindernissen zu kämpfen. So wünschten unter anderem die Regionen und die Ärzte eine stärkere Beteiligung an der Ausgestaltung der Reform. Die Regionen erachten zudem den finanziellen Rahmen für die Projekte als zu eng bemessen. Budgets und Bauzeiten wurden gelegentlich bereits überschritten. Da sich insgesamt die verfügbare Krankenhausfläche verringert, muss der vorhandene Platz effizienter genutzt werden. So wurde etwa befürchtet, dass die reduzierte Bettenzahl zu überfüllten Kliniken führen könne. Der Spielraum für Pufferzonen oder Lagermöglichkeiten verringert sich.

Zwölf Prozent der Bevölkerung müssen in Zukunft mehr als 30 Kilometer zum nächsten Krankenhaus fahren. Mehr als 70 Prozent der Dänen sind nach einer Umfrage nun doch angesichts künftig längerer Wege besorgt. Dem wird entgegengehalten, dass es jetzt ja auch Hubschrauberdienste gebe. Die erwähnten Patientenhotels wurden jedoch zum Teil schon wieder eingespart.

Die Kritik der Allgemeinärzte richtet sich vor allem gegen die größere Arbeitsbelastung, weil sie die immer kürzeren Krankenhausaufenthalte durch intensivere Vor- und Nachsorge kompensieren müssen. Die Beschäftigten in den Krankenhäusern klagen zum Teil über einen regelrechten Kontrollwahn, weil alle Behandlungsschritte nachvollziehbar gemacht werden müssen. Und obwohl die Wartezeiten bei den Fachärzten schon reduziert wurden, bleiben offenbar noch Lücken für private Krankenhäuser. 1,9 Millionen Dänen haben inzwischen eine private Zusatzversicherung – oft als sogenannte Arbeitgeberleistung gewährt – die ihnen noch kürzere Wartezeiten vor Behandlungen ermöglicht, als sie das staatliche System gewährleistet. Etliche Ärzte nehmen Nebenjobs in Privatkliniken auf, und so gibt es zumindest im kleinen Rahmen auch in Dänemark eine Zweiklassenmedizin.

Literatur:

– Bundesministerium für Wirtschaft und Energie: Zielmarktanalyse zum Thema Gesundheitswirtschaft 2016 in Dänemark, Berlin, September 2016

– Wolfgang Deiters: Krankenhaus 4.0. Was Kliniken vom dänischen »Superhospital« lernen können

– Hans-Bernhard Henkel-Hoving: Aha-Erlebnis im Land der Meerjungfrau. In: Gesundheit und Gesellschaft. Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, Ausgabe 9/2017, S. 36 ff.

– Andreas Knudsen: Schwieriger Kurswechsel im Norden. In: Neues Deutschland, 28.9.2017

– Telematik ganz ohne Karte. Ärztezeitung, 17.5.2017

Ulrike Henning ist freie Journalistin und lebt in Berlin. An dieser Stelle schrieb sie zuletzt am 8. September 2016 über die Verbrechen von ­Ärzten während der Nazizeit.


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