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Aus: Ausgabe vom 07.01.2021, Seite 12 / Thema
Corona und Triage

Absichtlich unklar

»Medizinethische« Rechtfertigungen werden gezielt verklausuliert. Über die Wiederkehr der Triage in der Pandemie (Teil 2 und Schluss)
Von Hans Otto Rößer
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Zuwenig Personal, zu viele Kranke. In der Pandemie verstärkt sich der Trend zur Kategorisierung der Patienten, doch die Triage ist längst im Alltag angekommen. Provisorische Station im brasilianischen Santo André (1.1.2021)

Als im Jahr 2003 der damalige Vorsitzende der Jungen Union, Philipp Mißfelder, forderte, 85jährigen die Einsetzung eines künstlichen Hüftgelenkes »auf Kosten der Solidargemeinschaft« zu verweigern, und das damit begründete, dass diese Leute doch früher gut an Krücken laufen konnten, rief dies starke öffentliche Kritik hervor. Als im März 2020 sechs ärztliche Fachverbände und der Deutsche Ethikrat ihre »Empfehlungen« zu »Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und in der Intensivmedizin in der Covid-19-Pandemie« herausgaben, die in einem viel stärkeren Ausmaß die bisherigen verfassungsrechtlich gestützten Prinzipien der medizinischen Versorgung nach Maßgabe eines vermeintlich drohenden Ausnahmezustandes zur Disposition stellten, blieben ähnliche Reaktionen aus bzw. konnten in der Regel nicht bis in die Leitmedien durchdringen, die bereitwillig die Lesart von »tragischen Entscheidungen« aufgriffen. Immerhin ging es nicht nur nach den Worten der Medizinethikerin Bettina Schöne-Seifert um die »tragische Bettenzuteilung«, sondern um die Entscheidung, »welche Patienten sterben müssen«.¹ Stellungnahmen von Politikern fehlten gänzlich.

Für den Ausfall der kritischen Öffentlichkeit kann es mehrere Gründe geben, unter anderem trafen die Leitlinien innerhalb der Verbände auf keine Opposition, die sich öffentliches Gehör hätte verschaffen können. Keine geringe Rolle dürfte aber auch spielen, dass Mißfelder für unantastbar gehaltene Standards medizinischer Bedarfsdeckung offen mit ökonomischen Erwägungen verband, während die heutigen Stellungnahmen ihre Empfehlungen nach Maßgabe einer »neuen Ethik«² zu rechtfertigen versuchen.

Sprachtricks der Fachverbände

Das Papier der Fachverbände³ geht aus von dem wahrscheinlichen Eintreten einer Situation, in der »nicht mehr ausreichend intensivmedizinische Ressourcen für alle Patienten zur Verfügung stehen, die ihrer bedürften«. Dies führe zu »Konflikten bei Entscheidungen über intensivmedizinische Behandlungen«. Bereits zu Beginn des Papiers lassen sich relevante Sprechstrategien feststellen: Andeutungen im Blick auf die Abkehr vom Prinzip der Bedarfsorientierung und Unvollständigkeit im Blick auf die Art der zu erwartenden Konflikte. Es wird verschwiegen, dass es um Entscheidungskonflikte darüber geht, wer gerettet wird und wer nicht, also immer um eine tödliche Entscheidung. In dem ganzen Papier ist allenfalls die Rede von Behandeltwerden oder Nichtbehandeltwerden. Dass letzteres mit Sterbenlassen gleichzusetzen ist, wird nicht gesagt, sondern muss von der jeweiligen Leserin oder dem Leser ergänzt werden. Die Wörter »Tod« und »Sterben« kommen im ganzen Papier nicht vor, obwohl es gerade darum geht.

In einem nächsten Schritt wird gesagt, dass die antizipierte Krise erforderlich mache, die Orientierung am Bedarf des einzelnen Patienten (Patientenzentrierung) zu ergänzen: »Ergänzend zu dieser immer geltenden individualethischen Betrachtung kommt mit der Priorisierung bei Mittelknappheit zusätzlich eine überindividuelle Perspektive hinzu.« Bei dieser Perspektive gehe es (im Sinn der nicht explizit genannten utilitaristischen Maximierungsregel) darum, »möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen«. Möglichst viele Patienten sind nicht alle Patienten. Von einer Ergänzung der Patientenzentrierung kann also ernsthaft sowenig die Rede sein wie von einem »immer geltenden« Blick auf den individuellen Behandlungsbedarf. In einer Annäherung an den gemeinten Sachverhalt ist konsequenterweise unter Ziffer 2.2 des Papiers von der »Einschränkung« des Prinzips der Individualmedizin die Rede. Weiter geht aber die Konzession an die Realität nicht. Es wird nicht ausdrücklich gesagt, dass das Prinzip der Patientenzentrierung nicht nur einschränkt, sondern durch ein anderes ersetzt wird. Die hier beobachtbare Schreibstrategie kombiniert also die scheibchenweise Annäherung an die Realität mit einem prinzipiellen Verschweigen ihrer tödlichen Konsequenzen.

An die Stelle der Priorisierung nach Behandlungsdringlichkeit tritt in den Empfehlungen das Triage-Kriterium der »klinischen Erfolgsaussicht«. Dabei wird Unstrittiges mit Strittigem vermengt und eine irreführende Aufmerksamkeitslenkung erzeugt. Denn zuerst nennen die Autoren die Entscheidungsgrundlagen im Rahmen der patientenzentrierten Alltagsmedizin: unaufhaltsam begonnener Sterbeprozess, irreversibler Krankheitsverlauf und »dauerhafter Aufenthalt auf der Intensivstation«, also weitgehend unstrittige Kriterien. Bei Ressourcenknappheit seien aber noch andere, zusätzliche Entscheidungsgrundlagen erforderlich. Zwar schließen sie ausdrücklich das Kriterium Lebensalter oder auch soziale Kriterien aus, wohl auch um das »Vertrauen der Bevölkerung« in den Medizinapparat nicht zu gefährden, erschweren aber gerade dieser Bevölkerung, ihre positiven Kriterien für Triage-Entscheidungen bei Knappheitszuständen in ihrer ganzen Tragweite zu erkennen. Dies ist vor allem einer Schreibstrategie geschuldet, die dem sogenannten Box-in-Box- bzw. dem Matrjoschka-Prinzip folgt. Dessen Funktionsweise hat der Anwalt Oliver Tolmein am Ausschlusskriterium »Gebrechlichkeit« demonstriert. Die Autoren verweisen hierzu nämlich nur pauschal auf die »Clinical Frailty Scale«, die im Blick auf »ältere Personen« unterschiedliche Gebrechlichkeitsstufen formuliert, ausdrücklich aber nicht für Personen mit stabilen dauerhaften, also etwa frühkindlich erworbenen Behinderungen. Da das Papier auf diese Differenzierungen nicht eingeht, folgert Tolmein, »dass neben alten Menschen auch Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen (…) (die als ›Gebrechlichkeit‹ oder ›Komorbidität‹ gefasst werden können) im Zweifelsfall in die Gruppe der nicht zu behandelnden Patienten eingestuft werden können«.⁴ Der Algorithmus der Empfehlungen räume einem 51jährigem Familienvater ohne Beeinträchtigung den Vorzug ein vor einem jüngeren Familienvater, der an Multipler Sklerose erkrankt ist und einen hohen Unterstützungsbedarf hat, oder vor einer jungen Frau mit Down-Syndrom und einem leichten Herzfehler.

Dass dieser Befund mehr als eine Befürchtung oder Unterstellung ist, zeigen weitere Formulierungen der Empfehlungen. Denn während die individualmedizinischen Indikationen gegen eine Intensivtherapie einigermaßen klar und unstrittig sind, sprechen sie im Blick auf den Behandlungsausschluss unter Knappheitsbedingungen relativierend von einer »in der Regel (…) schlechten Erfolgsaussicht«. Schlechte Therapiechancen sind aber nicht identisch mit fehlenden Heilungschancen. Mit anderen Worten: Man überlässt durchaus heilungsfähige Patienten zum Wohle anderer Patienten der Palliativmedizin und dem Sterben. Es geht also primär nicht um medizinische Kriterien für den Behandlungsausschluss. Mehrfach wird betont, dass es um Erfolgsaussichten »im Vergleich zur Erfolgsaussicht der Intensivtherapie für andere Patienten« geht und eine Priorisierung »nur bei nicht ausreichenden Ressourcen« vorgenommen werden darf. An anderer Stelle heißt es dann auch folgerichtig, dass Entscheidungen »bei verändertem Verhältnis von Bedarf und zur Verfügung stehenden Mittel« »angepasst«, also geändert werden können. So sind es letztlich ökonomische Imperative, die die Entscheidung auf Leben und Tod bestimmen.

Die Unvereinbarkeit einer ökonomisch determinierten Verrechnung von Menschenleben mit menschenrechtlichen und rechtsstaatlichen Verfassungsnormen ist den Autoren durchaus bewusst: »Aus verfassungsrechtlichen Gründen dürfen Menschenleben nicht gegen Menschenleben abgewogen werden.« Sie stellen aber diesen Normen ein anderes Normensystem gegenüber. Dies ist der pragmatische Sinn der schon am Anfang des Papiers reklamierten Dualität von medizinischen und »ethischen« Kriterien. Während individualmedizinische Kriterien menschenrechtlich geboten sind, wird die utilitaristisch-relativierende überindividuelle Behandlungsperspektive zur gleichwertigen Konkurrenznorm erhoben: »Gleichzeitig müssen Behandlungsressourcen verantwortungsbewusst eingesetzt werden.« Die Entscheidung darüber soll der Staat gefälligst »den Akteuren vor Ort« überlassen und damit deren »verantwortungsbewusstem« Handeln stillschweigend operativen Vorrang vor den Verfassungsnormen einräumen, was ja nicht nur eine dystopische Forderung ist, sondern auch Beschreibung des Ist-Zustandes.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die monierte »Undeutlichkeit« dieser Empfehlungen eine direkte Folge des strategischen Umgangs mit dem Abschreckungspotential des Themas ist. Die beschriebenen Rezeptionsbarrieren des Papiers sind hoch genug, Unbefugten das Verständnis der vorgetragenen Position erheblich zu erschweren, wenn nicht sogar zu verstellen, aber niedrig genug, den Befugten das Verständnis des Gemeinten zu ermöglichen.

Der Ethikrat wird deutlicher

Im Unterschied zu den privaten Akteuren der medizinischen Fachgesellschaften ist der Deutsche Ethikrat ein von der Bundesregierung eingesetztes Beratungsgremium. Beiden Akteuren fehlt die Kompetenz, ihre Empfehlungen verbindlich zu machen und durchzusetzen, sie rechnen aber beide damit, dass es Ärzte gibt, die sie unterhalb des Schirms gesetzlicher Normen und mit öffentlicher Billigung umzusetzen gewillt sind.

Befremdlich erscheint zunächst, dass für die Autorinnen und Autoren der »Ad-hoc-Empfehlung«⁵ des Ethikrates vom 27. März der Shutdown nicht primär als Mittel des Schutzes der Bevölkerung erscheint, sondern als Mittel, um eine »Überforderung« des Gesundheitssystems und in letzter Konsequenz die Anwendung der Triage als eine hier auch explizit so genannte »Entscheidung über Leben und Tod« zu vermeiden. Dieses Ziel gegen das Ziel der Aufrechterhaltung ökonomischer Funktionen abzuwägen, bilde den »ethischen Kernkonflikt«. Dementsprechend geht es um Empfehlungen zur Aufrechterhaltung des Gesundheitssystems bzw. um Maßnahmen beim Eintreten nicht auszuschließender »katastrophaler Knappheit« intensivmedizinischer Ressourcen, zum anderen um Maßnahmen, die eine »geordnete Rückkehr« zu regulären wirtschaftlichen Aktivitäten einleiten sollen. Darauf wird im folgenden nicht eingegangen.

Hervorzuheben ist, dass das Papier die Gefahr einer »Unterversorgung behandlungsbedürftiger Personen« nicht nur durch Regeln für rücksichtsvolles Verhalten minimieren will, sondern zum Abschluss seiner Ausführungen einen Maßnahmenkatalog zur »Stärkung und Stabilisierung der Kapazitäten des Gesundheitswesens« unterbreitet. Wie ernst er zu nehmen ist, wenn gleichzeitig Verhaltensregeln im Blick auf vermeintlich »tragische Entscheidungen« aufgestellt werden, steht auf einem anderen Blatt.

Durchaus expliziter als die medizinischen Fachgesellschaften nimmt der Ethikrat den »klinischen Ernstfall« in den Blick und spricht von »Konstellationen«, in denen es »keine rechtlich und ethisch umfassend befriedigende Lösung« gibt, konstatiert »nahezu unlösbare Dilemmata«. Was hier auf der Mikroebene der Wortgruppen als Rücknahme und Relativierung von Einsichten erscheint – wobei »nahezu unlösbare Dilemmata« jedoch eben nicht unlösbar sind und auch keine Dilemmata – und den Eindruck der Vagheit erzeugt, erscheint in der Struktur des hier zu beleuchtenden dritten Abschnitts der Empfehlung als Dualismus von »Recht« und »Ethik«, deren Ansprüche je für sich gültig sein sollen, wodurch sich der Text in unaufgelöste Widersprüche verwickelt.

Ja, es geht um Grundrechte der Betroffenen und um Fragen der Verteilungsgerechtigkeit. Staat und Recht obliegen die Garantie der Menschenwürde, der Schutz aller vor Diskriminierung, die Unterbindung der Be- und Abwertung menschlichen Lebens, der Lebensschutz und die Konkretisierung dieser Normen im Krankheitsfall durch das Postulat der »ausschließlichen Konzentration auf das Wohl jedes einzelnen Patienten«. Somit würde ein utilitaristisches Abwägen von Menschenleben und das Ziel einer überindividuellen Maximierung von Leben und Lebensjahren gegen verfassungsrechtlich garantierte Normen verstoßen, die nicht – so die Wortwahl des Papiers – überschritten werden dürfen. An dieser Beschreibung stimmt alles, nur nicht die Behauptung, es handele sich um exklusive Positionen des (Rechts-)Staates und des Verfassungsrechts. Es sind nämlich auch, was durchgehend verschwiegen wird, Positionen einer Ethik, der es um die universelle Achtung aller, um ihre Menschenwürde geht, die es verbietet, Menschen wie Dinge zu behandeln und instrumentalistisch fremden Zwecken zu unterwerfen. Für diese Ethik steht der Name Immanuel Kant, der aber weder hier noch in den Empfehlungen der Fachgesellschaften erwähnt wird. Nur so kann der Eindruck erweckt werden, Ethik sei identisch mit utilitaristischer Ethik, nur so kann scheinbar berechtigt von einer Kollision zwischen (Menschen-)Recht und Ethik gesprochen werden.

Nachdem nun der Ethikrat das Hohelied der Menschenrechte und ihrer Unantastbarkeit angestimmt hat, spricht er dennoch von einer »notwendigen Erweiterung« der auf das individuelle Wohl der Patienten abstellenden Grundorientierung »hin zur« nur utilitaristisch zu verstehenden »Berücksichtigung bestimmter Notwendigkeiten auch der öffentlichen Gesundheitsfürsorge«, also zur Überschreitung der Personengrenze. Diese geforderte »Öffnung des ärztlichen Pflichtenkreises« führt nun in der Tat zu »Kollisionen« mit der Norm des gleichen Lebensschutzes und zum Widerspruch im Text. Wer sich nur die richtigen Anmerkungen zur staatlichen Pflicht, individuelle Rechte und zumindest rechtliche Gleichheit zu schützen, heraussucht, verkennt die Konstruktion des Textes, seine Arbeit an der Abwertung des Individualschutzes.

Privatisierung der Verantwortung

Der Trick, mit dem der Ethikrat dem Selbstwiderspruch zu entkommen versucht, besteht darin, den Schutz menschlichen Lebens und das Verbot seiner Verrechnung zur Aufgabe des Staates zu erklären und aus dieser Selbstbindung des Staates die Lizenz für nichtstaatliche Akteure abzuleiten, anders zu handeln als der Staat. »Der Staat darf menschliches Leben nicht bewerten und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten ist.« Das gelte auch in »Ausnahmezeiten«. Die Möglichkeiten des Staates, »bindende Vorgaben für die Allokation knapper Ressourcen zu machen«, seien somit »begrenzt«. Er kann »kaum« eine positive Orientierung »für die konkrete Auswahlentscheidung in der Klinik bieten«, also Vorschriften aufstellen, wer im Selektionsprozess behandelt werden und leben darf und wer nicht.

Das bedeute aber nicht, dass eine entsprechende Orientierung nicht »konzipierbar« wäre, mehr noch, solche Entscheidungen auf Leben und Tod könnten auch »akzeptiert werden«. Wenn der Staat an Menschenrechte und -würde gebunden ist, dann müssen eben andere Akteure diese »Bindung«, diese »Grenze« überschreiten, wenn es sein muss oder so zu sein scheint. So verwandeln die Autoren die zuvor konstatierte Kollision in ein Nebeneinander »unterschiedlicher Ebenen normativer Konkretisierung«, mehr noch: In diesem Nebeneinander, das tatsächlich ein Gegeneinander ist, übernehme »die Medizin« »die Primärverantwortung (…) für einzelne Entscheidungen und deren Umsetzung«, das ergebe sich zwangsläufig aus den »Grenzen des staatlich Normierbaren«. Behauptet wird also nicht nur, dass es zwei parallele Normensysteme gebe, demnach Recht und Gesetz nicht immer für alle gelten, sondern auch, dass Entscheidungen über Tod und Leben gar nicht rechtlich normierbar und daher der »Primärverantwortung« der Ärzte zu überantworten seien.

Im Blick auf die Triage sei es moralisch »weniger problematisch«, wenn eine Klinik einen Patienten abweise, weil sie keine freien intensivmedizinischen Kapazitäten habe. Das wird Triage bei Ex-ante-Konkurrenz genannt. Niemand könne zu Unmöglichem verpflichtet werden. Diese Argumentation könnte sich bei einigem Wohlwollen sogar auf Kants Unterscheidung moralischer Pflichten berufen. Während negative moralische Pflichten wie Nichtmorden, Nichtbetrügen, Nichtlügen usw. von den Subjekten keine besonderen Fähigkeiten verlangen, sondern nur einen guten Willen, also unter allen Umständen absolut gelten, können positive Pflichten wie jemandem Hilfe zu leisten nur befolgt werden, wenn entsprechende Fähigkeiten oder Möglichkeiten vorhanden sind. Nichtschwimmer können keinen Ertrinkenden retten, und beatmungsbedürftige Patienten können nicht beatmet werden, wenn keine Beatmungsgeräte zu Verfügung stehen. Nicht helfen zu können ist also keine Verletzung moralischer Pflichten. Das gilt aber nur, wenn man die individuellen Handlungsmöglichkeiten in Betracht sieht. Das gilt nicht für das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein von Behandlungsmöglichkeiten. Sie sind nicht das Resultat von Schicksal und Zufall, sondern von volkswirtschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Allokationsentscheidungen, die rechtfertigungsbedürftig und -fähig sind. Darüber aber schweigt der Ethikrat.

Es gibt Leute, die glauben, Adornos Diktum, es gibt kein richtiges Leben im falschen, sei ein Erbauungsaphorismus für beschauliche Stunden. Weit gefehlt. Das Diktum bedeutet u. a., dass es keine moralisch richtigen Entscheidung geben kann, wenn die Entscheidungssituation und ihre Voraussetzungen nur moralisch falsche Alternativen erzwingen. Wenn Ärztinnen und Ärzte in der Situation der Triage sind und nach Orientierungshilfen rufen, muss man ihnen sagen, dass es in dieser Situation keine ethisch zu rechtfertigenden Entscheidungen geben kann, weil jede Entscheidung tödliche Folgen haben wird. Handeln wäre hier eine Unterwerfung unter die Imperative einer inhumanen Situation. Dabei von Tragik zu reden ist nicht mehr als eine ideologische Überhöhung, und die Journalistenreden vom »Mut zur Verantwortung« ist ein verlogener Appell an falsches Heldentum, wo es in Wirklichkeit um Anpassung geht.

Wenn die Triage tatsächlich immanente Konsequenz der Ausrichtung des Gesundheitssystems an Kostenersparnis und Gewinnmaximierung anstatt einer Orientierung am Bedarf ist, kann der Befund nicht überraschen, dass sie schon längst zu einem Alltagsphänomen geworden ist, das wie ein Krebsgeschwür das individualmedizinische Dispositiv bisheriger Normalität chronisch zerstört und den Ausnahmezustand alltäglich macht. Dass die Alltagstriage längst kein Randphänomen mehr ist, hat der Soziologe Volker H. Schmidt 1996, also drei Jahre nach der Budgetierung des Gesundheitsetats im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes u. a. am Zugang zur Dialyse gezeigt, die seit Beginn der 1960er Jahre als Mittel der künstlichen Blutreinigung zur Verfügung steht.

Ökonomischer Ausschluss

Welche Patienten bzw. Patientengruppen wurden bis etwa Mitte der 1970er Jahre von dieser teuren Behandlungsmöglichkeit ausgeschlossen und mit welcher Begründung? Während in den USA unverbrämt auch der »social worth« eines Patienten als Selektionskriterium herangezogen wurde (u. a. Bildungsstand, Lebenswandel, sexuelle Neigung oder Grad der Integration in die lokale Gemeinschaft), war nationenübergreifend das Alter der Patienten der am meisten bemühte Grund für den Ausschluss von der Dialyse. Man konnte damit erhebliche Einsparungseffekte erzielen, weil chronisches Nierenversagen gehäuft in älteren Patientengruppen auftaucht. In Großbritannien sagte man den Patienten, eine Behandlung für sie komme deshalb nicht in Frage, weil sie bei Patienten ihres Alters keine Erfolgsaussichten habe. Das war eine an den Haaren herbeigezogene pseudomedizinische Indikation, denn in Ländern mit genügend großer Dialysekapazität spielt dieses Ausschlusskriterium keine Rolle. In Wirklichkeit handelt es sich um einen ökonomisch und sozial begründeten Ausschluss. Die vermeintlich medizinische Indikation war nichts anderes als eine »barmherzige Lüge«, die behandlungsbedürftigen Patienten ihren Ausschluss erträglich machen sollte, diente also der Vermeidung von Legitimationsverlusten.

Schmidt spart nicht mit solchen kritischen Einblicken in den Betrieb, plädiert aber gleichwohl dafür, »vom Ideal einer bedarfsgerechten medizinischen Versorgung für alle Abschied zu nehmen und sich darauf einzustellen, dass einer wachsenden Zahl von Kranken zum Teil lebenswichtige Behandlungen vorenthalten bleiben«.⁶ Die aktuellen »ethisch validen« Vorschläge für die Anwendung von Triage wären dann, unabhängig davon, ob bzw. in welchem Umfang sie in der gegenwärtigen Pandemie zur Anwendung kommen, ein Testlauf, um zu ermitteln, welche neuen Grade des Ausnahmezustands den Unteren zugemutet werden können, ohne soziale Unruhen auszulösen. Man braucht nicht lange zu raten, wer diejenigen sein werden, die aus der Solidarität, die angeblich alle eint, herauszufallen bestimmt sind. Es werden die Armen und »Unproduktiven« sein, die Kassenpatienten, die Ungebildeten, die Menschen ohne Angehörige, von denen man erwartet, dass ihr Ausschluss von lebensrettenden Maßnahmen hingenommen wird. Es werden die sein, in deren Leben der Ausnahmezustand ohnehin die Regel ist. Eine Linke, die den Namen verdient, müsste alles daran setzen, die Widerstandskraft der potentiell Betroffenen zu stärken.

Anmerkungen

1 Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ), 31.3.2020

2 So in kritischer Distanz der Medizinethiker Stephan Sahm in der FAZ vom 11.11.2020

3 Siehe www.divi.de/empfehlungen/publikationen/covid-19-dokumente/covid-19-ethik-empfehlung

4 Vgl. Oliver Tolmein: Triage oder inklusive Intensivmedizin?, 13.4.2020, veröffentlicht auf www.tolmein.de

5 Siehe www.ethikrat.org/mitteilungen/2020/solidaritaet-und-verantwortung-in-der-corona-krise

6 Volker H. Schmidt: Veralltäglichung der Triage. In: Zeitschrift für Soziologie, Jahrgang 25, Heft 6, S. 419–437, hier: S. 434

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