Aus: Ausgabe vom 09.01.2017, Seite 12 / Thema

Das Krankenhaus als Fabrik

Die Einführung der Fallpauschalen ermöglichte den Zugriff des Kapitals auf die Kliniken – mit gravierenden Folgen für Personal und Patienten

Von Thomas Kunkel
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Unter dem Motto »Mehr von uns ist besser für alle« streikten die Beschäftigten der Berliner Charité seit 2015 erfolgreich für mehr Personal (Ärztinnen am zweiten Streiktag, 28.4.2015)

Bei dem folgenden Artikel handelt es sich um einen leicht gekürzten Vorabdruck aus den Marxistischen Blättern (Heft 1/2017). Die Ausgabe hat den Schwerpunkt »Gesundheitsmarkt – wie krank ist das denn?« und kann unter www.neue-impulse-verlag.de bestellt werden. Wir danken Verlag und Autor für die freundliche Genehmigung zum Abdruck. (jW)

Mit der Einführung der Fallpauschalen, den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG), im Jahr 2004 wurde in der Bundesrepublik ein Paradigmenwechsel in der stationären Versorgung und damit einem Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge vollzogen. Ursprünglich zur Bekämpfung von tatsächlich oder vermeintlich bestehenden Fehlanreizen der Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze eingeführt, hat sich im Zuge der DRG-Einführung eine ökonomische Dynamik entfaltet, die alle Ebenen der stationären Versorgung gleichermaßen durchdringt: Krankenhäuser wurden zu Fabriken getrimmt, so dass ökonomische Interessen in inakzeptabler Weise mit medizinischen Entscheidungen verbunden wurden.

Die betriebswirtschaftliche Ideologie bestimmt seitdem nicht nur das Leben und Arbeiten in den Kliniken egal welcher Trägerschaft. Sie ist auch zur zentralen Perspektive der Gesundheitspolitik geworden. Das hat unmittelbare Auswirkungen auf das öffentliche Gesundheitssystem, das als öffentliche, d. h. solidarische und demokratische Aufgabe in die Hand der Lohnabhängigen gehört, die es mit ihren Geldern in Form von Kassenbeiträgen und Steuern finanzieren.

Krankenhausfinanzierung

Bis 1972 wurden die Krankenhäuser monistisch, d. h. allein durch die Krankenkassen finanziert. Um Investitionsrückstände abzufedern, wurde die Finanzierung auf zwei Säulen gestellt: Investitionskosten wurden durch die Bundesländer getragen, und die Krankenkassen finanzierten über die Vergütung die laufenden Betriebskosten. Hierzu wurden jährlich im voraus Budgets verhandelt, d. h. es wurde für jeden Berechnungstag des stationären Aufenthaltes ein Pauschalbetrag ermittelt, der für alle Patientinnen und Patienten sowie Abteilungen des Krankenhauses gleich war. Die Krankenhäuser erhielten dann eine Vergütung, die ihre tatsächlichen Kosten abdeckte (sogenanntes Selbstkostendeckungsprinzip). Eventuelle Verluste wurden im Nachhinein ausgeglichen. Es ist offensichtlich, dass dieses Vorgehen den Anreiz schaffte, Patienten länger als notwendig im Krankenhaus zu behalten. Das hatten die Krankenkassen erkannt und mittels regelmäßiger Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Kassen (MDK) die Liegezeiten geprüft.

Der sozialpolitische Rollback der 80er Jahre führte auch in der Gesundheitspolitik zu Einschnitten zu Lasten der Lohnabhängigen. Obwohl die Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) gleich blieben, wurde die Einnahmebasis der gesetzlichen Krankenversicherung durch ökonomische Krisen, steigende Arbeitslosigkeit und Reallohnverluste unter Druck gesetzt. In der Folge erhöhten sich die Kassenbeiträge im Verhältnis zum Lohn spürbar, was die Behauptung einer »Kostenexplosion« im Gesundheitswesen glaubwürdig erscheinen ließ. In Wahrheit ging es um sehr grundsätzliche Fragen des Sozialstaats und um den Versuch, die Solidargemeinschaft sowie die gewerkschaftlichen Errungenschaften der letzten Jahrzehnte anzugreifen.

So kam es, dass in den späten 80er und in den 90er Jahren das Finanzierungssystem der Pflegesätze und das Selbstkostendeckungsprinzip mehrmals modifiziert wurden. Anfang der 90er Jahre wurde das Budget »gedeckelt«. Erhöhungen waren künftig an die Entwicklung der Grundlohnsumme, d. h. die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der gesetzlich Versicherten gebunden. Im sich weiter verschärfenden Klima des Sozialabbaus der 90er Jahre wurden ab 1995/96 die Fallpauschalen in die Vergütung stationärer Leistungen eingeführt. Als sogenannte German Diagnosis Related Groups sollten Fallpauschalen nach einer freiwilligen Umstellungsphase bis Ende 2003 und einer Anpassungsphase bis 2009 alle Leistungen eines Behandlungsfalles finanziell abbilden – unabhängig von der jeweiligen Verweildauer im Krankenhaus.

Funktionsweise des Systems

Diagnosebezogene Fallgruppen muss man sich als eine Art Katalog vorstellen, in dem Krankheiten, Syndrome und teilweise Symptome zueinander gruppiert und systematisch eingeteilt werden, basierend auf der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Außerdem werden nach einem Operationen- und Prozedurenschlüssel die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt. Das System wurde im angloamerikanischen Raum entwickelt und u. a. in Australien als Instrument eingesetzt, um Ressourcen bedarfsgerechter planen zu können.

Die Festlegung des Fallpauschalenkatalogs, der Bewertungsrelationen und die Abrechnungsregeln werden auf Bundesebene von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) festgelegt. Das DRG-System teilt sich auf in ein Klassifikationssystem, in dem nach festgelegten Kriterien Patienten in Fallgruppen eingeteilt werden sowie in eine diesen zugeordnete Bewertungsrelation. Dieses Bewertungsverhältnis legt fest, wie sich die Kostengewichte der Fallgruppen in der Abrechnung zueinander verhalten. Jede DRG erhält eine Gewichtung, mit der sie zu den anderen Gruppen und Diagnosen in Relation gesetzt wird, das sogenannte Relativgewicht.

Der Basisfallwert dient mit einem Relativgewicht von 1,00 als Bemessungsgrundlage und soll dem durchschnittlichen Aufwand einer Krankenhausbehandlung entsprechen. Die Summe aller Relativgewichte eines Krankenhauses oder einzelner Abteilungen bildet den sogenannten Case Mix Index (CMI). Dieser dient als Vergleichsmaß für die durchschnittliche Schwere der Krankheitsfälle zwischen verschiedenen Krankenhäusern und Abteilungen. Der finanzielle Erlös der Krankenhausbehandlung ergibt sich letztendlich aus dem Case Mix Index multipliziert mit der Fallzahl und dem Basisfallwert.

Die politische Zielsetzung hinter der Einführung des DRG-Systems war vielschichtig. Im Gesetzesentwurf wurden folgende Ziele benannt: mehr Transparenz im Behandlungsgeschehen, effizienterer Einsatz vorhandener Ressourcen, Erhöhung der Qualität der Behandlung, Beseitigung von Fehlanreizen sowie Ausdünnung der Krankenhauslandschaft durch wirtschaftlich erzwungenen Abbau von Überkapazitäten.

Was aber zunächst wie eine betriebswirtschaftlich-administrative Entscheidung anmutete, zog weitreichende politische und soziale Konsequenzen nach sich. Die Einführung der Fallpauschalen hat den Krankenhaussektor sturmreif geschossen für seine reale Subsumtion unter das Kapital. Dieser Ökonomisierungsschub wurde im Gesetzestext auch klar und deutlich formuliert: »Die leistungsorientierte Vergütung der Krankenhäuser wird zu mehr Wettbewerb und zu einer stärker am tatsächlichen Bedarf orientierten Entwicklung der Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten führen.« (Deutscher Bundestag, Drucksache 14/6893 vom 11.9.2001)

Ziele verfehlt

Bereits wenige Jahre nach Einführung der Fallpauschalen zeichnete sich ab, dass kaum eines ihrer Ziele erreicht wurde. Im Gegenteil. In einer Mischung aus Versäumnis und systemimmanenten Fehlanreizen hat die Einführung der Fallpauschalen eine dramatische Fehlentwicklung im stationären Sektor in Gang gesetzt. Auf die zentralen Ziele soll hier kurz einzeln eingegangen werden.

Ziel: Mehr Transparenz im Behandlungsgeschehen. Ein hohes Maß an Intransparenz war ein wichtiger Kritikpunkt von marktorientierten Ökonomen und Politikern am Selbstkostendeckungsprinzip. Die hergebrachte Finanzierungsform wurde als unwirtschaftlich und intransparent bezeichnet, weil sie zu einer Selbstbedienungsmentalität bei den Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern geführt habe. Für eine Erhöhung der Transparenz in den Behandlungs- und Abrechnungsprozessen hätte es jedoch zumindest einer begleitenden Evaluation während der Einführung und Umsetzung bedurft. Dies wurde – aus welchen Gründen auch immer – bis 2010 versäumt.

Hinzu kommt, dass aufgrund der massiven finanziellen Fehlanreize die Abrechnungsdaten der DRG weiterhin keinen transparenten Aufschluss über den medizinischen Bedarf erlauben. Anders gesagt: Wenn die Zahl der Gelenkersatzoperationen oder Herzkatheter massiv ansteigt, bedeutet das nicht, dass seit 2004 in der BRD weite, bisher kerngesunde Teile der Bevölkerung nun hüftlahm oder koronararterienverkalkt sind. Es bedeutet vielmehr, dass diese Prozeduren gut vergütet werden. Für eine rationale und transparente Bedarfsplanung sind die Fehlanreize des DRG-Systems somit hinderlich.

Auch die im politischen Diskurs gerne bemühte Qualität der Behandlung ist nicht transparenter geworden. Die Qualitätsdaten der Krankenhäuser sind weiterhin nicht bzw. nur in sehr begrenztem Umfang frei zugänglich.

Ziel: Effizienterer Einsatz vorhandener Ressourcen. Eines der bei der Einführung des Fallpauschalensystems immer wieder vorgetragenen Mantras war die Forderung, das Geld solle der Leistung folgen. Im vulgärliberalen Verständnis führt Profitorientierung quasi naturgegeben zu mehr Effizienz bei gleichzeitig bedarfsgerechter Versorgung aufgrund der Balance von Angebot und Nachfrage.

In den Bereichen der Daseinsvorsorge, die eine gesellschaftliche Schlüsselrolle einnehmen und entsprechend demokratisch gesteuert werden müssen, ist dies ein Fehlschluss. Die Fallpauschalen haben dazu geführt, dass Krankenhäuser, die überleben wollen, sich am wirtschaftlichen Erfolg orientieren müssen anstatt am medizinischen Bedarf der von ihnen zu versorgenden Region. In der Konsequenz vollzog sich unter dem DRG-System ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen und bestimmter Leistungen, insbesondere in Bereichen, deren Prozeduren finanziell besser vergütet werden. Zwischen 2007 und 2012 ist die Zahl der Fälle in deutschen Kliniken um 8,4 Prozent gestiegen. Entsprechend dem Anreiz betraf dieser Anstieg vor allem planbare und besonders gut vergütete Eingriffe. Beispielsweise Bandscheiben-, Knie- und Hüftgelenksoperationen.

Insgesamt sind die Ausgaben zur Finanzierung der Krankenhäuser seit Einführung der DRG um etwa ein Drittel angestiegen. Unabhängig davon, ob die Fallpauschalen die Ausgabenerhöhung mit verursacht haben, bleibt festzuhalten, dass das Ziel, mittels der DRG den Anstieg der Ausausgaben zumindest zu verringern, nicht erreicht wurde.

Ziel: Erhöhung der Qualität der Behandlung. Der Begriff der »Qualität« ist in der politischen Kommunikation ausgesprochen beliebt. Er suggeriert einen – wie auch immer definierten – guten Willen. Entscheidungen, die unter diesem Schlagwort getroffen werden, entziehen sich der Kritik, denn wer möchte schon im Verdacht stehen, nicht an einer Qualitätssteigerung interessiert zu sein?

Aber die Definition von Qualitätskriterien und -indikatoren für die stationäre Versorgung ist ein komplexer Vorgang, der eine wissenschaftliche und öffentliche Debatte voraussetzt. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurden im Jahr 2015 eilig Fakten geschaffen. Als sogenannte »Qualitätsvergütung« können nun Zu- und Abschläge auf die bisher gesetzten Festpreise der Fallpauschalen vergütet werden. Obwohl selbst eine vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene Studie Zweifel an der Wirksamkeit solcher »Pay for Performance«-Projekte (P4P) formuliert und auch die langjährigen Erfahrungen aus dem angloamerikanischen Raum zeigen, dass die Auswirkungen der P4P-Konzepte selten oder nie den Vorstellungen sogenannter Gesundheitsfachleute entsprechen, fanden sie Aufnahme in die Gesetzgebung. Es gibt insofern begründeten Anlass zur Annahme, dass P4P primär nicht als Steuerungsinstrument zur Qualitätssteigerung dienen wird, sondern die marktwirtschaftliche Ausrichtung des Krankenhaussektors noch weiter vorantreibt.

Rational im Sinne einer bedarfsorientierten Daseinsvorsorge wäre ein anderes Vorgehen zur Steigerung der Qualität: Krankenhäuser mit schlechteren Ergebnissen müssten in die Lage gebracht werden, sich zu verbessern. Es steht jedoch zu erwarten, dass die Erhöhung des ökonomischen Drucks durch Preisabschläge die Situation eher noch weiter verschlechtert, sei es durch den Personalmangel, der durch den Kostendruck entsteht, oder durch die Schließung ganzer Abteilungen und Krankenhäuser.

Ziel: Beseitigung von Fehlanreizen. Bisher wurden Auswüchse des DRG-Systems wie »Mengenausweitung«, »blutige Entlassungen« und eine inakzeptable Arbeitsbelastung vor allem im Pflegebereich von den DRG-Befürwortern als korrigierbare Fehlentwicklungen abgetan. Es handle sich um ein lernendes System, und insofern seien nur die entsprechenden Stellschrauben anzupassen.

Vielen Beschäftigten im Gesundheitswesen wurde jedoch relativ schnell klar, dass die Fallpauschalen nicht nur vereinzelte Fehlanreize setzen, sondern Katalysatoren einer Ökonomisierung sind, die auf der Versorgungsebene die gesamte Arbeit durchdringt und das eigene Berufsthos unterminiert. Die negativen Konsequenzen zeigen sich unmittelbar, sobald die Krankenhäuser ihre Strukturen und Prozesse marktgerecht ausrichten.

Aus Sicht der Krankenhäuser stellt sich der vermeintliche Sachzwang so dar: Die Länder kommen ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Übernahme der Investitionskosten nicht bzw. in nicht ausreichendem Maße nach. Sie sind somit gezwungen, ihre Investitionskosten zusätzlich zu den Betriebskosten aus den DRG-Erlösen zu finanzieren. Elementare Strukturen der Kliniken zur Erfüllung des Versorgungsauftrages wie Notaufnahmen, Schockräume, Operationssäle, Kreißsäle usw. bedingen jedoch beträchtliche Vorhaltekosten, die im Fallpauschalensystem nicht abgebildet werden. Bezahlt wird nur der einzelne, tatsächlich behandelte Fall.

Stetiger Kostendruck

Dieser Umstand führt dazu, dass viele zentrale Leistungen eines Krankenhauses wie die Pflege der Patienten, die in den Fallpauschalen unzureichend abgebildet sind, als »Fixkosten« verbucht werden müssen. Und nach betriebswirtschaftlicher Logik wird dann versucht, diese Ausgaben zu senken. So erzeugt die ausschließlich leistungsorientierte Vergütung über die Fallpauschen letztendlich einen andauernden Kostendruck. Den Beteiligten – Geschäftsführung ebenso wie Angestellten – erscheint dieser Druck als – vermeintlicher – Sachzwang, zu dem es im Rahmen der betriebswirtschaftlichen Logik keine Alternative gibt.

Grundsätzlich hat ein Krankenhaus zwei Möglichkeiten, auf den ökonomischen Druck zu reagieren: Kosten senken und Fallzahlen erhöhen. Genau diese Entwicklung hat in den letzten Jahren stattgefunden. Entsprechend den finanziellen Anreizen durch das Fallpauschalensystem stiegen, wie Daten der DKG zeigen, einerseits die absoluten Fallzahlen massiv an (von 17,3 Millionen im Jahr 2000 auf 19,1 Millionen 2014), bei gleichzeitiger Reduktion der Verweildauer (von 9,7 Tagen im Jahr 2000 auf 7,4 Tage 2014).

Eine Vorstellung davon, was dies für die Beschäftigten im Krankenhaus bedeutet, vermittelt ein Blick auf die gleichzeitige Entwicklung der Personalzahlen. Während das ärztliche Personal zunahm (von 108.696 im Jahr 2000 auf 150.757 im Jahr 2014), sank die Zahl der Angestellten im nichtärztlichen Bereich sogar (von 332.269 im Jahr 2000 auf 318.749). Dieser Unterschied erklärt sich aus dem Umstand, dass die Ärzte im DRG-System »an der Kasse sitzen«, d. h. sie sind es, die die für die Fallpauschalen lukrativen Leistungen erbringen. Im Bereich der Pflege hingegen fehlen nach Berechnungen der Gewerkschaft ver.di bundesweit 162.000 Stellen.

Dementsprechend stieg die Zahl der zu versorgenden Patienten pro Pflegekraft kontinuierlich an. Nach Berechnungen von ver.di auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes betrug die statistische Personalbelastungszahl im Jahr 2000 für eine Vollzeitkraft 55 Fälle. 2013 waren es bereits 63 Fälle. Das hat schwere Konsequenzen für die Patientenversorgung. Die Sterblichkeit im Krankenhaus und der Stellenschlüssel hängen unmittelbar zusammen: Jeder zusätzliche operierte Patient im Aufgabenbereich einer Pflegekraft erhöht statistisch das Risiko für die Patienten, innerhalb der kommenden 30 Tage zu versterben um 7 Prozent.

Der massive Personalabbau infolge der unzureichenden Finanzierung durch die Fallpauschalen führte zu einer Verschlechterung der Arbeitsbedingungen. Lohndumping durch Outsourcing und hohe Verdichtung der Arbeitsbelastung prägen den Alltag der Beschäftigten. Letztendlich schadet diese Entwicklung der Versorgung der Patienten, da die Zeit für eine ausreichende pflegerische und medizinische Betreuung nicht mehr zur Verfügung steht. Zudem führt diese Entwicklung zu Hygienemängeln mit zum Teil gravierenden Folgen. Laut ver.di seien bis zu einem Drittel der Krankenhausinfektionen mit resistenten Keimen durch Bekämpfung des Personalmangels vermeidbar.

Die administrative Funktion der DRG ist die Krankenhausfinanzierung. Politökonomisch fungieren sie als Triebfeder der Privatisierung und Beschleuniger der Ökonomisierung im Gesundheitswesen. Die Ausrichtung auf Profitorientierung durch die DRG betrifft alle Krankenhäuser gleichermaßen, da sie in Konkurrenz zueinander gesetzt werden. Landauf und landab suchen Kliniken ihre Profile zu schärfen, lukrative Spezialabteilungen zu gründen und spezielle Ausstattungen zu akquirieren, um die DRG-Finanzmittel zu erhalten.

Am Ende steht die berechtigte Sorge vieler Krankenhäuser, zu denjenigen zu gehören, die politisch gewollt im Zuge des »Abbaus von Überkapazitäten« schließen müssen. Klare Gewinner dieser Entwicklung sind die privaten Klinikkonzerne wie die Rhön-Klinikum AG, die Helios Kliniken GmbH, die Asklepios Kliniken GmbH usw. Der Anteil der privaten Kliniken im Gesundheitssektor ist kontinuierlich gestiegen. Die Gesundheitspolitik der letzten zwei bis drei Jahrzehnte hat ganz im Sinne des marxistischen Verständnisses des Staates als ideellem Gesamtkapitalisten stetig die Bedingungen für private Investoren im »Gesundheitsmarkt« verbessert. Die Einführung der Fallpauschalen war die zentrale Voraussetzung dafür, dass der Krankenhaussektor für die Kapitalverwertung geöffnet wurde. So werden heute in der »Krankenhausindustrie« jährlich Gewinne von über 800 Millionen Euro eingefahren – Geld, das ursprünglich die Lohnabhängigen einbezahlt hatten, um ihre Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

Was tun?

Das Fallpauschalensystem ist ein für die Versicherten teures und gescheitertes Großprojekt, das die zentralen Ziele, die bei seiner Einführung formuliert wurden, verfehlt hat. Systemimmanente Fehlanreize, ob wirtschaftlich oder medizinisch, führten und führen zu einer Verschlechterung der Qualität der Versorgung und der Arbeitsbedingungen in den Krankenhäusern. Das System produziert immensen Kosten- und Konkurrenzdruck und ist dabei blind gegenüber medizinischem Bedarf, Qualität und bedarfsorientierter Steuerung.

Dementsprechend ist die Kritik am Fallpauschalensystem in den vergangenen Jahren gewachsen. Von Gewerkschaften, Wohlfahrtsverbänden, Parteien bis hin zu Gesundheitswissenschaftlern und einer wachsenden Zahl lokaler Bürgerinitiativen werden dessen offensichtlichste Fehlentwicklungen kritisiert. Ebenso nimmt die mediale Aufmerksamkeit für die Probleme in den Krankenhäusern zu. Gleichzeitig ziehen sich die Verteidiger des Fallpauschalensystems auf Durchhalteparolen wie die vom »lernenden System« und andere Glaubensbekenntnisse zurück.

Für die Beschäftigten klingt das angesichts der enormen Verschlechterung der Arbeitsbedingungen zynisch und realitätsfremd. Ihre alltäglichen Erfahrungen ebenso wie die empirische Studienlage stützen die Annahme, dass die Finanzierungslogik der Fallpauschalen und die damit einhergehende Ökonomisierung der öffentlichen Daseinsvorsorge grundsätzlich falsch sind.

Konkret sind Initiativen zur Personalbemessung, wie jene der Beschäftigten der Charité in Berlin, die 2015 und 2016 unter dem Motto »Mehr von uns ist besser für alle« für mehr Personal streikten, ein effektiver Ansatz, um die weitreichendste Fehlentwicklung – den Personalabbau – anzugehen und damit einen Teil der ökonomischen Logik des DRG-Systems auszuhebeln. Mittelfristig gilt es, den stationären Sektor am medizinischen Bedarf der Bevölkerung auszurichten, denn die Steuerung der Ressourcen durch das Preissystem der DRG versagt.

Gleichzeitig sollte die Debatte um die Finanzierungsbasis der gesetzlichen Krankenversicherungen geführt werden. Primär gilt es, den Widerstand gegen ihren weiteren Umbau weg von solidarischen Einrichtungen hin zu marktförmigen Versicherungskonzernen mit der Forderung nach Abschaffung des dualen Versicherungssystems zu verknüpfen. Eine zukunftsfähige Finanzierung setzt das Erstreiten einer sogenannten Bürgerversicherung unter Einbeziehung von Kapitaleinkommen voraus.

Dr. med. Thomas Kunkel ist Vorstandsmitglied im Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte e. V.

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