20.07.2021 / Thema / Seite 12

Kaputte Pflege

Vorabdruck. Zur Profiterzielung zugerichtet. Über die verheerenden Folgen der Privatisierung des Gesundheitssystems

David Gutensohn

Am kommenden Freitag, den 23. Juli, erscheint im Hamburger Atrium-Verlag das Buch »Pflege in der Krise« des Journalisten David Gutensohn. Wir veröffentlichen daraus mit freundlicher Genehmigung des Verlags das erste Kapitel »Wie Gesundheit zum Geschäft wurde«. (jW)

Während einer meiner Recherchen zu Krankenhäusern in Deutschland bin ich auf folgende Meldung in der Wirtschaftswoche gestoßen: »Die Anlagetipps der Woche. Asklepios – Gesunde Rendite.«¹ Asklepios ist der zweitgrößte Klinikkonzern des Landes und erhöht der Meldung zufolge seinen Anteil am Konkurrenten, den Röhn-Kliniken. Jahresumsatz der Rhön-Kliniken: 1,3 Milliarden Euro, die Rendite liegt bei fast 14 Prozent. Asklepios hingegen macht eine Rendite von 10,4 Prozent und will weiterwachsen. »Finanziell wären Zukäufe kein Problem. ­Asklepios erwirtschaftet mit seinen mehr als 150 Kliniken deutlich steigende Gelder aus dem laufenden Geschäft«, schreiben die Autoren. Während öffentliche Krankenhäuser »unter knappen Kassen« leiden würden, seien private Kliniken hochprofitabel. Allein in den vergangenen fünf Jahren sei der Umsatz um ein Drittel gestiegen. Deshalb sei ­Asklepios einer der interessantesten Anleiheschuldner überhaupt. Ohnehin gilt der Gesundheitssektor als eine gute Wette. Auch die Unternehmensberatung McKinsey bezeichnet Kliniken als »einmalige Gelegenheit« für Investitionen. Im Schnitt könne man damit eine Rendite von 13 bis 15 Prozent erzielen.² Der Gesundheitssektor übertreffe damit alle anderen Sektoren, so McKinsey.

Ich begann, mir die Unternehmenszahlen der drei größten privaten Klinikbetreiber anzusehen, und war erstaunt: Der Konzern Fresenius Helios setzt jährlich 5,97 Milliarden Euro um und damit mehr als die Fastfoodkette McDonald’s in Deutschland. Die Asklepios-Kliniken erwirtschaften pro Jahr 3,54 Milliarden Euro und liegen damit knapp vor der Parfümeriekette Douglas oder der Microsoft Deutschland GmbH. Die Sana-Kliniken übertreffen mit ihren 2,7 Milliarden Euro Jahresumsatz den Textilhändler C&A und den Versandriesen Hermes. In keiner Branche gab es in den vergangenen Jahren mehr Firmenzukäufe als im Gesundheitssektor, das belegen Zahlen der Hans-Böckler-Stiftung. Gemessen an der Menge der Angestellten in der Branche, hat der Gesundheitssektor mit Abstand die meisten Firmenübernahmen zu verzeichnen.³ Denn Klinikkonzerne sind attraktive Investitionen, sie erwirtschaften nicht nur Milliardenumsätze, sie erzielen auch Gewinne in Millionenhöhe und schütten Rendite an ihre Aktionäre aus.

Gleichzeitig herrscht in der Pflege ein erheblicher Personalmangel, Angestellte klagen über zuwenig Zeit und Gehalt sowie über wachsenden Druck und Überstunden. Viele arbeiten am Limit. Patientinnen und Patienten fühlen sich oft schlecht und wie am Fließband behandelt, während die größten Klinikbetreiber als lukrative Anlageobjekte gelten. Gesundheit ist längst ein Geschäft, und nur wenige Märkte wachsen stärker und steiler. Wie kann das sein?
Bis zum Jahr 1985 waren Renditen im Gesundheitswesen unmöglich, ja undenkbar. Kliniken waren wie Schulen, Kindergärten, die Polizei oder die Feuerwehr Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge. Es war Krankenhäusern schlichtweg gesetzlich verboten, Gewinne zu erzielen. Doch am 21. August 1985 wurde eine neue Bundespflegesatzverordnung erlassen, die im Jahr darauf in Kraft treten sollte. Zusätzlich wurde am 23. Dezember das Krankenhausfinanzierungsgesetz überarbeitet. Was bürokratisch klingt, hat das Gesundheitssystem in Deutschland für immer verändert. Es wurden flexible Budgets eingeführt, Abschlagszahlungen ermöglicht und erstmals auch Gewinne und Verluste erlaubt. Wenn eine Klinik unter ihrem Budget blieb, konnte sie von nun an Gewinne verbuchen und Profite erzielen. Mit den Jahren folgten immer weitere kleine Reformen, die das Entgeltsystem veränderten und mehr Profite möglich machten. Keine Entscheidung beschleunigte die Ökonomisierung des Systems allerdings so stark wie ein Gesetz aus dem Jahr 2002: das Fallpauschalengesetz. Eine Entscheidung, die bis heute kommunale Kliniken in Schieflage bringt und private Betreiber zu Renditejägern macht.

Fallpauschalen

Erst war die neue Vereinbarung freiwillig, im Jahr 2004 wurden die Pauschalen dann für alle Kliniken in Deutschland verpflichtend. Mit den Fallpauschalen wurde ihre Finanzierung völlig neu gestaltet, nach einem gänzlich neuen Prinzip. Pro Behandlung und Operation sollte es nun eine feste Pauschale geben, festgeschrieben in einem Katalog. Kliniken bekamen ab sofort nicht mehr die tatsächlichen Kosten erstattet, die bei Operationen und Behandlungen anfielen, sondern nur noch einzelne Leistungen pauschal vergütet. Für einen Patienten, der eine künstliche Herzklappe eingesetzt bekommt, gibt es seitdem einen festen Betrag, und zwar völlig unabhängig davon, wie lange er im Krankenhaus gepflegt werden muss. Die Tagessätze für die Zeit der Pflege nach der Operation wurden abgeschafft. Auch ist seitdem egal, welche hochwertigen Materialien eingesetzt werden, ob es zu Komplikationen kommt oder die Behandlung erfolgreich verläuft. Bezahlt wurde nur noch die Behandlung an sich, nicht mehr das Personal, die anfallenden Kosten oder der Erfolg. Die nun gleiche Vergütung für die Behandlungen sollte einen Wettbewerb unter den Kliniken entfachen. Es sollte erstmals im Gesundheitssektor das Prinzip der freien Marktwirtschaft gelten. Die Kosten sollten sinken, unnötige Behandlungen verhindert werden, die Ergebnisse sollten sich durch auf gewisse Operationen spezialisierte Kliniken verbessern. Doch das Gegenteil geschah: Deutschland hat heute eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung zeigt, dass durch die Fallpauschalen keine Kosten gespart wurden. Seit den 1990er-Jahren gibt Deutschland konstant zwischen 2,6 und 2,7 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für die stationäre Versorgung aus.⁴

Die Fallpauschalen haben Fehlanreize ausgelöst. Vor allem hat die unterschiedlich hohe Vergütung von Behandlungen und Operationen das System über die Jahre schleichend ausgehöhlt. Denn bestimmte Behandlungen bringen nun deutlich mehr Geld ein als andere. Heute hat Deutschland in der Orthopädie und in der Kardiologie die weltweit höchsten Fallzahlen.⁵ Patientinnen und Patienten mit Hüft-, Knie- und Rückenschmerzen werden reihenweise operiert, schlichtweg weil das höhere Pauschalen einbringt, als chronisch kranke Menschen lange zu pflegen. Gleichzeitig wurde drastisch am Personal gespart, schließlich werden die Fallpauschalen unabhängig davon gezahlt, wie viele Pflegefachkräfte oder Ärztinnen den Fall betreuen. Zu Gewinnen kommt es letztendlich nur dann, wenn die anfallenden Kosten niedriger als die Beträge der Fallpauschalen sind. Und am einfachsten lässt sich am Personal sparen. Dieses sogenannte DRG-System führt also dazu, dass Kliniken kalkulieren, einsparen, Kosten drücken, um Gewinne zu erzielen. Gleichzeitig müssen Krankenhäuser aber auch Notfälle versorgen und wenig lukrative Behandlungen durchführen, um die Versorgung einer Region sicherzustellen. In der Konsequenz sind aus allen Krankenhäusern Wirtschaftsunternehmen geworden, die für ihre Finanzierung um die lukrativsten Patienten konkurrieren müssen. Und weil die staatlichen oder kommunalen Häuser ihren Versorgungsauftrag erfüllen müssen, picken sich die privaten Betreiber die profitabelsten Fälle aus dem System heraus. Sie spezialisieren sich auf Operationen, die Rendite ermöglichen. Sie bieten vorwiegend Behandlungen an, die sich nach dem Fallpauschalensystem rechnen. Den staatlichen Kliniken entgehen somit die wenigen gut dotierten Fälle, was sie dauerhaft in die roten Zahlen treibt, während die privat betriebenen Häuser Gewinne einstreichen. Die Folge: Immer mehr staatlich betriebene Kliniken gehen insolvent, müssen schließen, werden durch private Häuser ersetzt. Heute sind 721 Kliniken in privater Trägerschaft, 652 Krankenhäuser sind gemeinnützig, also in der Hand von Caritas oder den Johannitern, und nur noch 552 sind öffentliche Kliniken. Während davon die meisten Kliniken rote Zahlen schreiben, profitieren die Privaten, drücken Kosten und sparen am Personal. Seit den 1990er-Jahren wurden in der Krankenpflege 50.000 Stellen abgebaut.

Mangelhafte Versorgung

Zwangsläufig verschlechtert sich dadurch auch die Versorgung der Patientinnen und Patienten. Im Jahr 2018 hat eine internationale Studie nachgewiesen: Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem Personalmangel in der Pflege und der Sterblichkeit der Patientinnen und Patienten eines Krankenhauses. Ein Wissenschaftlerteam aus Großbritannien, Italien und Schweden hat dazu über mehrere Jahre hinweg die Zahlen eines Krankenhauses in England analysiert und nachgewiesen, dass die Sterbewahrscheinlichkeit deutlich erhöht war, wenn wenig Personal zur Verfügung stand und es einen Pflegemangel zu beobachten gab. An jedem Tag, an dem die professionelle Pflegebetreuung unterdurchschnittlich besetzt war, konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler eine um drei Prozent erhöhte Sterbewahrscheinlichkeit feststellen.⁶ Das liegt vor allem daran, dass Pflegende Komplikationen und Notfälle verhindern sowie Nebenwirkungen lindern. Pflegefachkräfte erkennen Veränderungen bei Patientinnen und Patienten, Auffälligkeiten an Körper und Psyche und sehen Hinweise auf andere Erkrankungen oder Verschlechterungen des Zustands. Sie verbringen die meiste Zeit mit den Patienten, während Ärztinnen oft nur wenige Minuten für die Visite in den Zimmern haben. Oft ist der Arbeitsalltag von Ärzten so eng getaktet, dass sie Patientinnen und Patienten nur kurz aufklären und im Schnellverfahren am Bett prüfen können. Pflege rettet also Leben. Außerdem unterstützen Pflegefachkräfte den Prozess des Gesundwerdens, durch ihre Pflege, aber auch durch ihre Gespräche und Fürsorge. Letztendlich ist die Pflege ein Beruf, der sowohl physisch als auch psychisch wirkt und erkrankte Menschen ganzheitlich unterstützt. Doch genau dafür bleibt den Pflegenden in einem profitorientierten und auf Effizienz getrimmten System immer weniger Zeit.

Man stelle sich nur einmal vor, die Feuerwehr und die Polizei wären in unserem Land ebenfalls einem solchen Gewinnprinzip unterworfen. Die Feuerwehr würde also nach Bränden und die Polizei nach Straftaten pauschal bezahlt. Um Gewinne zu erzielen, würde es nur noch darum gehen, mit möglichst wenig Personal die meisten Brände zu löschen oder Täter zu fassen. Die Feuerwehrdienststelle in einem Ort mit wenig Bränden würde kaputtgespart und wäre bei einem Großeinsatz einige Monate später heillos überfordert, der Schaden wäre enorm. Polizistinnen und Polizisten wären in ihren Schichten unterbesetzt, müssten aber gleichzeitig mehr Fälle bearbeiten und abschließen, damit die Dienststelle nicht geschlossen wird. Fehler würden sich einschleichen, am Monatsende würden die Falschen festgenommen, weil Quoten erfüllt werden müssen. Die Einsatzwagen würden nur noch mäßig in Stand gehalten, weil Kosten eingespart werden müssen, auch die Ausrüstung wäre schnell nicht mehr auf dem neuesten Stand. Es ginge nicht mehr um Qualität, sondern um Quantität, nicht mehr darum, gründlich zu ermitteln oder gut auf ein Feuer vorbereitet zu sein. Wenn dann auch noch die Fälle je nach Schweregrad unterschiedlich bezahlt würden, wäre das System marktwirtschaftlich perfekt. Nehmen wir an, Raub und Diebstahl wären weniger einträglich als Mord und Totschlag. Oder der Brand in der teuren Wohngegend würde höher vergütet als der Waldbrand am Stadtrand. Es würden sich private Polizei- und Feuerwehrdienste gründen und sich auf Mordfälle beziehungsweise Hausbrände spezialisieren. Es würde nicht lange dauern, bis Verbrechen unentdeckt blieben, Brände außer Kontrolle gerieten und es sich lohnen würde, selbst Brände zu legen, um sie nachher löschen zu können. Was absurd klingt, ist – etwas überspitzt formuliert – in unserem Gesundheitswesen geschehen. Das Profitstreben hat dazu geführt, dass viele kommunale Krankenhäuser Stationen schließen und Personal entlassen mussten, um selbst überleben zu können. Die Fallpauschalen haben nachweislich dazu geführt, dass es einen erheblichen Anstieg lukrativer Operationen gab und weniger lukrative Behandlungen seltener durchgeführt werden, obwohl sie vielleicht die bessere Option für die Patientinnen und Patienten wären. Das System hat sich selbst verwundet.

Gewinnorientierte Altenheime

Doch Kliniken sind längst nicht der einzige Bereich unseres Gesundheitswesens, der einem Profitstreben untergeordnet ist. Die Pflege in Seniorenheimen und ambulanten Diensten ist vielerorts ebenfalls gewinnorientiert organisiert. Lange war auch das verboten, bis im Jahr 1995 der Pflegesektor für den privaten Markt geöffnet wurde. Damals führte der Sozialminister Norbert Blüm die Pflegeversicherung ein, um die Pflege weiter zu professionalisieren und nicht nur den Familien, Kirchen, Wohlfahrtsverbänden und dem Staat zu überlassen. Eigentlich ist dies eine Erfolgsgeschichte, denn wer früher zum Pflegefall wurde, erlebte oft einen demütigenden Gang zum Sozialamt, musste sein Vermögen aufgeben und Sozialhilfe beantragen. Zeitweise waren zwei Drittel aller Heimbewohnerinnen und -bewohner darauf angewiesen. Die Reform änderte das, verpflichtete jeden Bürger dazu, sich gesetzlich oder privat gegen das Pflegerisiko zu versichern. Wer heute pflegebedürftig ist, bekommt nun Pflegegeld ausgezahlt, monatlich, gestaffelt nach dem Schweregrad der Erkrankung. Entweder geht das Geld an ein Pflegeheim, an pflegende Angehörige oder an ambulante Dienste, manchmal wird es auf mehrere Partner verteilt. Nur dadurch kann die große Zahl an Pflegebedürftigen heute versorgt werden. Mehr als 3,99 Millionen Menschen erhalten die Leistungen, ein Viertel davon lebt im Heim. Gleichzeitig stellte die Reform sicher, dass durch diese garantierten Gelder dringend benötigte Pflegeeinrichtungen gebaut werden konnten. Bis heute ist das ein Meilenstein deutscher Pflegepolitik, der viele seiner Ziele erfüllt hat. Erstmals gab es eine staatliche Leistung, die Menschen für ihre Pflege absichert, wenn auch nicht komplett, sondern nur in einer Teilkaskoleistung. Viele der Kosten müssen deshalb weiterhin von Angehörigen oder den Patientinnen und Patienten selbst übernommen werden.

Durch die Schaffung privater Pflegeversicherungen und durch die garantierten Einnahmen für Pflegedienste ist auch ein Pflegemarkt entstanden. Die Pflege wurde zu einem lukrativen Geschäft. Überall in Deutschland bauten private Betreiber Seniorenheime, Investoren gaben Kapital, Grundstücke wurden gekauft, ungenutzte Häuser zu Heimen umfunktioniert. Begriffe wie Wettbewerb, Konkurrenz und Markt kamen in der Pflegebranche regelrecht in Mode und sind dadurch auch untrennbar mit der Einführung der Pflegeversicherung verbunden. Denn zum einen stellt die Versicherung eine sichere Einnahmequelle dar, und zum anderen wurden zusätzlich auch private Pflegeversicherungen geschaffen – und damit ein Markt, der in einer immer älter werdenden Gesellschaft so einträglich wie kaum ein anderer ist. Ein Markt, der schnell von Unternehmen und Konzernen übernommen wurde. Während vor 20 Jahren immerhin 15 Prozent aller Pflegeheime öffentlich geführt wurden, trifft das heute nur noch auf vier Prozent zu. Ebenso sinkt der Anteil der gemeinnützig organisierten Seniorenheime seit Jahren kontinuierlich, während immer mehr Einrichtungen privat organisiert sind: mittlerweile knapp 44 Prozent aller Pflegebetriebe in Deutschland.

Vor allem in der Spitze ist der Pflegemarkt heute in privater Hand. Die fünf größten Betreiber von Seniorenheimen sind alle privatwirtschaftlich organisiert, unter den ersten zehn Plätzen finden sich nur drei gemeinnützige Unternehmen. Allein der private Marktführer Korian besitzt mehr Pflegeplätze als die Johanniter, die Arbeiterwohlfahrt und die Evangelische Heimstiftung zusammen. Auf den weiteren Plätzen folgen mit Alloheim und der Victor’s Group Konzerne, die seit Jahren wachsen und weitere Heime aufkaufen. Das ist besonders profitabel. Jährlich werden in der Altenpflege rund 50 Milliarden Euro umgesetzt, bis zum Jahr 2030 dürfte der Umsatz der Branche auf 85 Milliarden Euro steigen, wie eine Prognose der Unternehmensberatung Roland Berger zeigt.⁷ Auch deshalb haben internationale Immobilienkonzerne oder Pensions- und Hedgefonds die Pflege in diesem Jahrtausend als Spekulationsobjekt entdeckt. Der börsennotierte Konzern Deutsche Wohnen etwa hat in den vergangenen Jahren 30 Pflegeeinrichtungen für insgesamt 680 Millionen Euro gekauft und 120 Millionen Euro in Seniorenheime in Hamburg investiert. Gleichzeitig wurde der private Pflegekonzern Alloheim von Investoren gekauft. Im Jahr 2008 gehörten dem Unternehmen nur 13 Altenheime, dann kaufte der Private-Equity-Investor Starcapital aus England die Firma. Fünf Jahre später verkaufte der Londoner Investor die Pflegekette mit dann 49 Häusern für 180 Millionen Euro an die US-amerikanische Beteiligungsgesellschaft Carlyle. Im Jahr 2017 verkauften die New Yorker Anleger Alloheim wiederum für mehr als eine Milliarde Euro an einen schwedischen Investor.

Was bei Alloheim geschieht, ist längst kein Einzelfall. Vor allem Immobilien im Gesundheitsbereich sind hochprofitabel, selbst im Krisenjahr 2020 wurden dort laut Zahlen des Beratungsunternehmens BNP Paribas Real Estate mehr als vier Milliarden Euro investiert – ein Anstieg um 68 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Expertinnen und Experten der Branche beobachten vermehrt den Trend, dass Investoren und Hedgefonds Pflegeheimketten kaufen, sanieren, profitabel machen und für enorme Summen erneut verkaufen. Ein Profit, der oft zu Lasten des Personals, der Instandhaltung der Immobilien und der Pflege geht. Zwar gibt es gesetzliche Vorschriften, mit wieviel Personal gepflegt werden muss, und auch auf der Preisseite können die Betreiber keine Unsummen für einen Pflegeplatz verlangen, immerhin herrscht Konkurrenzkampf. Trotzdem schaffen es die Betreiber in kürzester Zeit, Gewinne und Rendite auszuschütten und Kosten einzusparen. Sie spezialisieren sich auf Schwerstfälle, die einen höheren Pflegesatz und damit mehr Geld von der Pflegeversicherung bringen. Vor allem aber sparen sie an der Verpflegung und den Wohn- und Investitionskosten, die Bewohnerinnen und Bewohner oder ihre Familien selbst zu tragen haben. Und sie sparen am Personal, das in privaten Heimen weniger verdient, deren Betreiber meist nicht an Tarifverträge gebunden sind. Die Folge ist oft eine schlechtere Pflege, vor allem in profitorientierten Heimen im Vergleich zu gemeinnützigen Trägern, wie eine Studie des Instituts für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke zeigt.⁸

Vernachlässigung

In der Vergangenheit standen immer wieder vor allem privat betriebene Einrichtungen der Pflege im Fokus von Recherchen – oft angestoßen von Investigativjournalisten wie Günter Wallraff oder Pflegeexperten wie Claus Fussek. Im Jahr 2016 deckten der Bayerische Rundfunk und die Welt am Sonntag auf, wie 230 Pflegedienste bundesweit gemeinsam Abrechnungen fälschten, getrieben von Profitstreben. Auch in zahlreichen Seniorenheimen wurden in den vergangenen Jahren Missstände publik gemacht, angefangen bei Seniorinnen, die unrechtmäßig an Betten fixiert wurden, bis hin zu Fällen von Mangelernährung, wie im Fall der Seniorenresidenz Schliersee in Bayern. Nicht immer, aber oft ist das die Folge von Personalmangel und Einsparungen. Diese offenbaren sich bundesweit, wie der Pflegequalitätsbericht des Medizinischen Diensts der Krankenkassen zeigt. Demnach sind mehr als neun Prozent der Bewohnerinnen und Bewohner mangelhaft ernährt gewesen, und bei mehr als zwölf Prozent war eine unzureichende Körperhygiene zu beobachten. Auch wenn in manchen Bereichen ein Rückgang der Missstände zu sehen ist, kommen solche Skandale immer noch zu häufig vor und könnten mit mehr Personal, mehr Kontrollen und besseren Arbeitsbedingungen verhindert werden.

Die Profitorientierung der Pflege hat also sowohl im Gesundheits- als auch im Pflegewesen ihre Spuren hinterlassen – und nimmt infolge von Privatisierungen weiter zu. Während gemeinnützige Träger die Anzahl ihrer Pflegeplätze in den vergangenen Jahren nur minimal erhöhen konnten, haben private Konzerne ihren Anteil am Pflegemarkt deutlich vergrößert. Ähnlich sieht es im Bereich der Kliniken aus. Auch dort ist es zu einer enormen Spaltung zwischen privat und staatlich betriebenen Einrichtungen gekommen – zu Lasten der Pflegenden und ihrer Patientinnen und Patienten.

Anmerkungen

1 Frank Doll: »Die Anlagetipps der Woche«, Wirtschaftswoche, 6.12.2014

2 Nico Beckert: »Ein gepflegter Profit«, Der Freitag, 4.7.2019

3 Christoph Scheuplein: »Gesundheitsbranche im Visier«, Hans-Böckler-Stiftung, 2019

4 Michael Simon: »Das DRG-Fallpauschalensystem für Krankenhäuser«, Hans-Böckler-Stiftung, 2020

5 Sabine Kinkartz: »Krankenhäuser am Limit«, Deutsche Welle, 10.3.2020

6 »Mangel an Pflegefachkräften kann Patientensterblichkeit auf Station erhöhen«, Ärzteblatt, 13.12.2018

7 Roland Berger GmbH: »Deutscher Pflegemarkt wächst weiter«, 2017

8 Max Geraedts: »Trade-off Between Quality, Price, and Profit Orientation in Germany’s Nursing Homes«, Institut für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke, 17.10.2015

David Gutensohn: Pflege in der Krise. Applaus ist nicht genug. Atrium-Verlag, Hamburg 2021, 128 Seiten, 9 Euro, zu beziehen unter www.w1-media.de

https://www.jungewelt.de/artikel/406699.gesundheitsökonomie-kaputte-pflege.html